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1、医院感染管理组织建设及其职责一、医院感染管理组织建设（一）医院感染管理由医院感染管理委员会、感染控制科及科室医院感染管理小组三级管理网络组成。（二）医院感染管理委员会由主管院长担任主任委员，由其他副院长及院长助理任副主任委员，委员由医务科、质控科、感染控制科、护理部、门诊办、临床相关科室、检验科、药学部、供应室、手术室、预防保健科、总务科、设备科等科室主要负责人组成。（三）医院感染管理委员会办公室设在感染控制科。医院感染管理委员会办公室主任由感染控制科负责人担任。（四）医院感染管理委员会根据医院感染管理工作需要，由主任委员、副主任委员等随时调整委员名单。（五）各科室设立医院感染管理小组，医院感
2、染管理小组由科主任、护士长、感染控制联络员组成。二、医院感染管理委员会职责（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病
3、或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。（七）根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。三、感染控制科职责（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或院长报告。（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。（五）对传染病的医院感染控制工作提供
4、指导。（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作。（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。四、科室医院感染管理小组职责在科室主任领导下，由护士长及本科兼职监控医师、护士参与组成。（一）根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定本科室管理制度并组织实施。
5、（二）负责对本科室内医院感染环节进行监测、控制与管理工作，并切实开展工作，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现医院感染病例时，需及时送微生物检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延，及时报告感染控制科，有相应工作记录并能够体现持续改进；出现流行趋势时及时报告，并积极协助感染控制科进行调查，妥善救治患者。（三）监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确，分线分级使用抗菌药物。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察患者用药后的反应，必要时向经治医师报告。（四）监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离制度和标准预防各项措施。（
6、五）按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。（六）组织本科室人员的预防和控制医院感染知识的培训，定期组织医护人员学习医院感染管理相关法律、法规、规范、标准，并有学习记录。（七）做好对保洁人员、患者、陪住、探视人员的卫生学管理。五、各部门在医院感染管理工作中的职责（一）医务人员在医院感染管理工作中的职责1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2.掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理使用。3.掌握医院感染诊断标准。4.发现医院感染病例，及时送微生物检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染控制科，并
7、协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。5.参加预防、控制医院感染知识的培训。6.掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。（二）医务科在医院感染管理工作中的职责1.将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行相关工作制度。2.协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训；负责督促医师和医技人员医院感染管理相关制度的落实。3.落实医师、医技人员严格执行无菌技术操作规程，合理治疗、合理使用抗菌药物，执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。4.发生医院感染暴发或流行趋势时，及时组织相关科室、部门，协助感染控制科开展流行病学调查与控制工作；调配医师人
8、力，积极组织对患者的治疗和善后处理。（三）护理部在医院感染管理工作中的职责1.协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。2.监督、指导护理人员无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等医院感染相关制度的落实。3.发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。（四）药学部在医院感染管理工作中的职责1.药学部根据临床需要和药事管理与药物治疗学委员会对消毒灭菌药剂选购的审定意见进行采购，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记；2.所购消毒剂应有卫生部颁发的国产（或进口）消毒药剂和消毒器械卫生许可批件。进口产品应具有生产日期、失效期等中文标识。3.药学部开展以病人为
9、中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作模式。及时收集抗菌药物的安全性和疗效等信息，为临床合理应用抗菌药物提供服务。4.药学专业技术人员按照抗菌药物临床应用指导原则的要求，对处方用药进行适宜性审核的同时，要进行合理性审核。发现不合理使用抗菌药物时，及时告知处方医师。情节严重的拒绝调配，并向“抗菌药物管理小组”报告。5.负责我院抗菌药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。6.及时为临床提供抗菌药物信息，为合理使用抗菌药物提供依据。7.督促临床人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。8.指导配合医师做好各种标本的留取和送检工作，提高用药前相关标本的送检率。9.开展抗菌
10、药物临床应用的监测，以控制抗菌药物不合理应用。10.配合感染控制科进行输液反应调查。（五）总务科在医院感染管理工作中的职责1.总务科负责组织医疗废物的收集、运送及无害化处理工作。2.负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。（六）检验科在医院感染管理工作中的职责1.检验科负责医院感染常规微生物学监测。2.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。3.发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。4.定期提供合理使用抗菌药物信息和药敏试验结果。临床科室医院感染管理制度一、成立科室医院感染管理小组，在科主
11、任领导下履行工作职责。科室医院感染管理小组每周进行自查，每月召开会议，及时记录。研究解决本科室医院感染存在问题，记录相关工作并持续改进。二、每月组织本科室学习感染管理相关知识及法律法规，及时记录。三、落实医院感染管理相关制度及操作规程。四、提高本科室人员手卫生依从性及正确性，保障洗手与手消毒效果。五、对医院感染病例及感染环节进行监测、记录并上报感染控制科。六、发现有医院感染暴发趋势时，及时报告感染控制科，采取有效地控制措施，并积极配合医院感染暴发或疑似暴发的调查。七、提高微生物送检率，促进抗菌药物合理使用。八、严禁复用一次性无菌医疗用品。九、规范使用无菌物品、消毒药械。十、执行标准预防、规范操
12、作，预防职业暴露。十一、对传染病患者的处理符合传染病管理的有关规定。十二、正确处理医疗废物，防止流失、泄露、扩散和意外事故发生。医院感染管理制度落实情况检查及指导流程临床科室感染控制联络制度各临床科室及急诊科任命“感染控制联络员”二名，由各科室主任及护士长任命责任心强、具有一定感控经验的医生和护士各一名，称为“临床医院感染兼职医生”和“临床医院感染兼职护士”。一、“临床医院感染兼职医生”职责（一）在科主任的领导下，负责本科室医院感染监测、控制计划的实施，对感染原因、感染环节和感染危险因素进行监测，针对病因采取有效控制措施，以降低科室医院感染发病率。（二）监督和检查本科室医务人员无菌操作、消毒隔
13、离技术的应用和合理使用抗菌药物的情况，并将所发现的问题及时反馈给科主任以便及时整改。（三）发现疑似或确诊为医院感染的病人时，应督促该病人的主管医生及时送检标本，进行细菌培养和药敏试验，并及时填报医院感染病例监测报告表。（四）一旦发现医院感染暴发和流行趋势时，应立即通知科主任和感染控制科，并且积极协助专职人员开展流行病学调查，判断传播途径，采取有效措施控制医院感染的发展和蔓延。（五）监督本科室医生及时准确地完成院方规定的各种医院感染监测资料的上报工作。（六）在科主任领导下，组织本科室开展预防、控制医院感染知识的培训工作，或在感染控制专职人员的协助下进行相关内容的培训。二、“临床医院感染兼职护士”
14、职责（一）在护理部、科护士长的领导下，监督、检查本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度和无菌操作规范的实施情况。（二）在日常护理工作中，发现病人有院内感染征象，应立即通报主管医生，及时留取标本送细菌学检查及药敏试验。（三）监督病房日常消毒与终末消毒工作；监督传染病病人、感染病人及特殊多重耐药菌株感染病人的隔离、消毒管理情况；监督高危、高敏病人的隔离工作。（四）监督、检查病房消毒药剂的配制及消毒器械的使用情况，以及一次性医疗用品的使用和管理情况。（五）监督本科室对陪床、探视人员的卫生学管理与日常宣教工作的落实情况。（六）监督对本科室病人进行有关医院感染知识宣传工作的落实情况；组织或在感染控制科的协
15、助下，开展对科内护理人员进行医院感染知识的相关培训工作。六、消毒灭菌监测符合相关行业标准。七、环境卫生学监测符合相关行业标准及国家规定。医院感染病例监测、报告制度一、医院感染病例监测项目符合医院感染监测规范的要求。二、采取前瞻性监测方法进行全院综合性监测。感染控制科每月对监测资料进行汇总，每季度进行分析，通过不同途径向全院通报。三、每年应开展医院感染现患率调查，掌握医院感染的现状。四、感染控制科人员对报告的医院感染病例进行审核，以保证报告病例的可靠性、真实性。五、根据医院的特点、医院感染的重点和难点开展目标性监测。六、感染控制科每日查看医院感染实时监控系统，发现医院感染病例或疑似医院感染病例，通过“院感通讯客户端”提示临床医生及时确认，明确为医院感染病例的应24小时内上报感染控制科，逾期不报视为漏报。七、短时间内发现在同一病区三例以上临床症候群相同的病例应立即电话通知感染控制科，防止暴发流行。不及时报告的个人与科室按规定处理。八、确诊为传染病的医院感染病例，按传染病防治法的有关规定进行报告。九、指定专人负责医院感染监测信息网络直报，科主任组织人员审核上报信息的真实性及准确性。十、采用网络直报的方式向自治区医院感染管理质量控制中心报告监测数据，感染病
