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1、目 录一、医疗质量、安全管理制度1、医疗质量管理制度2、医疗质量管理和持续改进实施方案3、医疗安全工作制度4、医疗纠纷查处程序及注意事项 5、医疗过失、事故报告制度6、医疗纠纷预警制度7、院长业务查房制度8、医务科下巡下视制度9、谈话告知制度10、人工关节技术管理制度11、重大手术审批制度12、手术分级管理制度13、临床输血管理制度14、外院医师会诊管理办法15、医师外出会诊管理办法16、合理使用抗菌药物管理办法17、进修人员上岗授权制度二、十二项核心医疗制度1、首诊负责制2、三级医师查房制度3、疑难病例讨论制度4、会诊制度5、危重患者抢救制度6、新技术准入制度7、术前病例讨论制度8、死亡病例
2、讨论制度9、分级护理制度10、查对制度11、病历书写基本规范与管理制度12、医师值班交接班制度三、麻醉科管理制度1、麻醉记录单管理制度2、麻醉前疑难病例讨论及会诊制度3、麻醉机和仪器管理制度4、交接班制度5、差错事故防范制度6、麻醉访视制度7、麻醉科质控制度8、麻醉药品管理制度9、仪器、设备保管制度10、麻醉同意书签字制度四、ICU、CCU医疗质量控制与管理制度1.ICU医疗质量管理制度2.ICU患者转入制度及转入标准、ICU患者转出制度及转出标准3.ICU抗菌药物管理制度4.临床输血管理制度5.ICU仪器操作管理制度6.特殊药品管理制度7.监护病房医院感染管理制度8.不良医疗事故防范与医疗事
3、故报告制度9. ICU会诊制度10.ICU医患沟通制度11.ICU突发事件人员急诊召集制度12.ICU突发事件应急预案一、医疗质量、安全管理制度1.医疗质量管理制度一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作中。二、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。1、医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等）要每季召开一次工作会议，为医院质量管理提供决策依据。2、医
4、务处行使指导、检查、考核、评价和监督职能。3、临床、医技等科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作，科室每月召开一次医疗质量管理会议。三、院、科二级质量管理组织，要加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。1、核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。2、对病历质量的管理，重点加强运行病历的实时监控与管理。五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识
5、，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。六、逐步建立不以处罚为目标，针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。临汾市第四人民医院 医务科二八年元月二十四日2.医疗质量管理和持续改进实施方案(试行)第一章 总 则医疗质量是衡量医院人员素质，设备条件、技术水平，管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。医院里的一切都必须从提高医疗质量和服务质量出发，各项工作的效果都应体现在质量上，因此，质量管理是医院管理的核心。一、医疗质量管理方针：一
6、切以病人为中心，坚持质量第一、科学管理、标准管理、全面监控，奖惩结合，把社会效益放在首位，做到全心全意为人民服务。二、医疗质量管理目标：建立健全院、科两级质量管理组织，制订完善各科诊疗工作质量标准，明确质量是医院工作的核心和生命线，使职工能自觉地提高医疗质量和服务水平，树立起医院的良好信誉，逐步实现医疗保健全程优质服务做到全面质量管理、规范管理、并持续改进。第二章 医疗质量管理组织紧紧围绕质量这个核心，建立健全自我约束机制，把医院的管理纳入以社会效益为最高准则的正确办院轨道上来。一、院、科两级责任组织体系：(一)院级：建立以院长为首的医疗质量管理委员会，院长是医疗质量的第一责任人1、医疗质量管
7、理委员会主任委员：苏学峰（主任医师）副主任委员：杨林 委 员：狄丕文（主任医师） 李 敏（主管护师）冀小萍（主管护师） 张沛霞（主治医师） 晋国光（主治医师） 王 进（主任医师、中医科）邰迎东（主任医师） 范甲卯（主任医师）李艳丽（副主任医师） 程仁权（副主任医师）亢秋云（副主任医师） 戴 馨（副主任医师） 缪艳霞（主治医师） 李爱君（副主任医师） 孟晓萍（副主任医师） 许建利（副主任医师） 张文刚（副主任医师） 王文革（主任医师） 赵志远（副主任医师） 韩志红（副主任医师） 王改进（主治医师） 师红丽（副主任医师） 席竹叶（副主任医师） 任可林（主治医师）亢文亲（副主任医师） 黄 莉（副主任
8、医师） 冯榆爱（副主任医师） 令狐红霞（副主任医师）杨新彦（主治医师） 吴青芳（副主任医师）王 进（主治医师、皮肤科）王翠英（药师） 谢 权（副主任技师） 余志红 （技师） 王志强（主治医师） 陈香菊（主治医师） 荀巧巧（医师） 周亚莲（医师） 医疗质量管理委员会办公室设在医务科，办公室主任：狄丕文（兼） 2、职责；负责全院医疗活动的质量监督和管理负责制定和完善全院医疗质量管理制度和诊疗工作质量标准、指标，对各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检直、评价，并提出整改意见。负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开
9、展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。协助完善管理体系，按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。 (二)科级：科主任是科室质量的第一责任人，科室建立以科主任为首的质量控制小组(人员名单见各科)，主持科室医疗质量管理工作，健全科室医疗质量管理制度，确定质量管理目标，开展质量控制活动，组织质量考评。院，科两级医疗质量管理组织应定期开展医疗质量的分析评价，及时反馈医疗信息，确保医疗质量持续改进和不断提高. 二、其他相关专业委员会； 除上述医疗质量管理委员会外，还须建立健全药事、院感、输血，伦理和病案等专业委员会，各专业委员会由院长或分管副院长任主任委员，由相关科室负责人和护士
10、长任委员，挂靠在相应科室。该科室根据专业委员会的议程规则，具体执行委员会的制度和职责，有年度计划、总结，有检查记录和活动记录，必要时召开委员会成员讨论分析会，专题研究医疗质量工作情况及改进措施。第三章 质量指标1、诊断质量指标(1)入院诊断与出院诊断符合率95%；(2)手术前后诊断符合率95%；(3)临床主要诊断与病理诊断符合率90%；(4)临床主要诊断与放射诊断符合率80%；(5)入院三日确诊率95%；(6)大型X光机检查阳性率50%；(7)CT检查阳性率60%。(8)MRI检查阳性率70%。2、治疗质量指标(1)单病种治愈好转率平均值（与省内同级医院相比）(2)急诊危重症抢救成功率80%；
11、(3)病房危重症抢救成功率90%；(4)治愈好转率90%；(5)无菌手术切口甲级愈合率97；(6)麻醉死亡率0.02；3、工作效率指标(1) 完成医院下达的收治病人数量；(2) 病床使用率在75%；(3) 平均住院日15天；(4) 病床周转次数22次每年；(5) 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟；(6) 院内急会诊到位时间10分钟；(7) 常规检验项目24小时内出报告；(8) 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具诊断报告时间48小时；(9) 心电图、超声检查自检查开始到出具诊断报告时间30分钟；(10) 急诊留观时间不超过48小时：(11) 单个窗口排队等候人数应少于10
12、人。4、工作质量指标(1)处方合格率95%，麻醉处方合格率100；(2)门诊病历书写合格率95%；(3)住院病历甲级率90%；(4)法定传染病报告率100；(6)临床化学室间质评全年平均合格(PT80%)；(7)血液学、免疫室间质评全年平均合格(PT80%);(8) 全血和成份输血适应症合格率90%;(9) 调配处方出门差错率1/10000;(10) 饮片配方总量误差5%：(11) 年一级以上医疗事故发生率0；(12) 基础护理合格率为90%；(13) 危重患者护理合格率90%；(14) 符合规定进行临床试验、药品试验，医疗器械试验和手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等履行患者告知率达到1
13、00，并取得书面知情同意书； (15)重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。5、医院感染控制指标(1)医院感染率10%；(2)无菌手术切口感染率0.5%；(3)院感漏报率10%；(4)细菌监测合格；(5)无菌物品合格率100%。6、费用指标严格遵照山西省医疗服务项目价格，进行医疗项目收费。7、其他指标（1）副主医师以上出门诊2次周；（2）完成指令性任务指标(含院外抢救、会诊、支援基层、体检、支农等）100%。（3）病员及社会对医院医疗保健服务的满意度达到90%以上。（4）抢救设备、急救药品及物品完好率100；（5）年意外事故（火灾，爆炸、建筑物倒塌等造成病员、职工人身伤亡）发生数零。（6）
14、卫生技术人员三基考试合格率100%。第四章 各专业科室质量指标或标准内科系统医疗质量标准1. 入院诊断与出院诊断符合率95%。2. 危重病人抢救成功率84%。3. 甲级病案率90%。4. 病床使用率75%。5. 平均住院天数15天。6. 三日确诊率90%7. 成分输血率85%。8. 药费比例40%。9. 院内急会诊时间10分钟。13. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。14. 临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。15. 医疗事故发生次数0。16. 各种申请单合格率95%。17. 危重病人床旁交接100%。外科系统医疗质量标准1. 入院诊断与出院诊断符合率95%。2. 手术前后诊断符合率95%。3. 临床主要诊断与病理诊断符合率90%。4. 病房危重病人抢救成功率84%。5. 无菌手术切口甲级愈合率97%。6. 甲级病案率90%。7. 无菌手术切口感染率0.5%。8. 病床使用率75%。9. 平均住院天数15天。10. 三日确诊率90%11. 成分输血率85%。12
