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郑州市临时占用城市道路申请表 编号：申请单位（盖章）联系人通讯地址电话占用地点占用用途施工单位 （盖章）工地负责人占用道路种类和范围占用1长 米宽 米面积 平米2长 米宽 米面积 平米申请占用日期自 年 月 日至 年 月 日 辖区交巡警大队 现场勘察意见市政部门现场勘察意见市政部门审批意见.公安部门审批意见批准占用时间自 年 月 日至 年 月 日注意事项 一、申请占用道路经批准后发给许可证，除照章交纳费用外，占用所造成损坏道路部分，全部由申请单位负责按原道路质量标准计价赔偿。二、填写一式三份并绘制占用平面位置范围示意图（见后图）。经批准后，除市政管理局留二份外送辖区交巡警大队一份备查。三、施工过程必须严格遵守道路交通管理的一切规定及审批要求。四、申请表只做申请之用，不作许可证。制表：郑州市城市管理局 占用道路平面位置示意图 北占用市政设施情况登记表编号：申请单位占用地址用 途电 话联系人施工单位联系人占用范围申请时间现场勘察设施情况签名：审核意见批准占用时间 年 月 日至 年 月 日施工期间设施检查情 况完工验收设施情况及处理意见签名：
