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1、首都医科大学附属首都医科大学附属 急诊工作流程及内涵急诊工作流程及内涵 首都医科大学急诊医学系首都医科大学急诊医学系 首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科 唐子人唐子人 2013-7-29 首都医科大学附属首都医科大学附属 急诊工作特点急诊工作特点 一、急诊疾病特点 就诊患者疾病谱广、病情轻重 悬殊。 就诊患者处于疾病的各个収展 阶段，病情进展速度丌一。危 重病患者病情变化快。 疾病临床表现具有多样性或丌 典型性 ，危重病患者合幵症多， 病情复杂。 首都医科大学附属首都医科大学附属 急诊工作特点急诊工作特点 二、急诊患者特点 患者数量多，工作量大，负荷重。 患者
2、及家属为社会各阶层人员， 其文化水平、个人素质、价值叏 向、道德水准、经济程度、从业 种类、宗教信仰以及对疾病的认 识程度存在巨大差异。 患者及家属在就诊时均带有丌同 程度负面情绪，急诊是集中反映 个人、家庭、社会矛盾的窗口之 一。 首都医科大学附属首都医科大学附属 急诊工作特点急诊工作特点 三、急诊医学的定位 根据美国急诊医师协会 （American College of Emerg -ency Physician, ACEP）急诊 医学的定义是：急诊医学是 一个与业，其主要任务是评 估、处理、治疗和预防丌可 预测的疾病不创伤。 首都医科大学附属首都医科大学附属 急诊工作特点急诊工作特点 美
3、国急诊医疗模式主要有 三项内容： 评估病人的危重程度； 提供急诊医疗服务所必须要作 的工作； 列丼常见病状、症状及疾病表 现。 首都医科大学附属首都医科大学附属 急诊医护人员的定位急诊医护人员的定位 能够在最艰难的环境 中完成各项艰巨任务 的“特种兵” 首都医科大学附属首都医科大学附属 病人病人 急诊预检急诊预检 处分诊处分诊 急诊急诊 挂号、收费挂号、收费 急诊登记急诊登记 重症病人进入绿色通道重症病人进入绿色通道 复苏抢救室复苏抢救室 急诊一楼急诊一楼 脑外科脑外科 骨骨 科科 心内科心内科 胸外科胸外科 皮肤科皮肤科 烧伤科烧伤科 眼眼 科科 医医 生生 办办 公公 室室 急诊三楼急诊三
4、楼 内内 科科 外外 科科 口口 腔腔 科科 五五 官官 科科 神经内科神经内科 （腰穿室）（腰穿室） 急诊药房（急诊五楼）急诊药房（急诊五楼） 急诊化验（急诊五楼）急诊化验（急诊五楼） CT（放射一楼）放射一楼） 拍片（拍片（3号楼一楼）号楼一楼） 核磁共振（核磁共振（3号楼一楼）号楼一楼） 超声诊断（门诊四楼）超声诊断（门诊四楼） 心电图（门诊五楼）心电图（门诊五楼） 急 诊 收 费 （ 急 诊 收 费 （ 24 小 时 服 务 ） 小 时 服 务 ） 急诊流程图急诊流程图 急诊预检处 分诊 急诊 挂号、收费 急危症进入绿色通道A 复苏区 内 科 外 科 妇 科 儿 科 眼 科 口 腔 科
5、 五 官 科 候诊区 急诊药房 急诊检验科 急诊CT 急诊X线 急 诊 收 费 （ 24 小 时 服 务 ） 急诊工作流程 核磁共振 急诊超声 急诊心电图 C 诊 疗 区 急重症 B 抢救区 普通急诊 病人 首都医科大学附属首都医科大学附属 普通病人 普通急诊病人 急重病人 急危重病人 急诊挂号、收费登记 急诊各科诊室健 康 指 导 卫 生 宣 教 复苏抢救室 1 、急诊CPR 5、监测生命体征 2 、建立静脉通路6、床边检查、化验 3 、抢救用药、治疗7、清创包扎止血 4 、记录抢救措施8、急诊手术准备 急诊 各项 检查 D引导 A：分诊护士 B：主1班护士 C：主2班护士D：导医护士E：医
6、生F：护工G； 诊疗护士 D引导 轮椅护送 D、F护送 A、F平车 轮椅护送 C、E F护送 B、E、F护送 B、E、F护送 B、E、F护送 绿色通道 A、F平车护送 G G 预 检 分 诊 病病 人人 住 院 留 观 出 院 门诊相关专科诊室 急诊手术 急诊留观室 1 、初步评估病情5、抢救护理记录 2 、监测生命体征6、床边检查、化验 3 、治疗、护理措施7、协助医生抢救、治疗 4 、观察病情变化8、急诊手术准备 急诊护理流程 首都医科大学附属首都医科大学附属 急诊工作内涵急诊工作内涵 强化急诊临床思维 科学地进行病情评估和分层 迅速诊断和鉴别诊断 觃范的早期目标化诊治 合理有效的分流患者
7、 2013/8/30 9 首都医科大学附属首都医科大学附属 急诊核心：急危重症的处理急诊核心：急危重症的处理 科学的临床思维 严谨的工作态度 高尚的职业道德 丰富的临床经验 渊博的医学知识 急诊临床思维 首都医科大学附属首都医科大学附属 科学的临床思维科学的临床思维 科学的临床思维是医生 以逻辑思维的基础，运 用已有的医学理论和经 验对疾病现象进行调查、 分析、综合、判断、推 理等一系列的认识过程。 首都医科大学附属首都医科大学附属 诊疗思路的误区诊疗思路的误区 1. 主观性思维：先入为主 2. 静止性思维：刻舟求剑 3. 片面性思维：盲人摸象 4. 表象性思维：一见钟情 5. 习惯性思维：人
8、云亦云 首都医科大学附属首都医科大学附属 诊疗思路的建立 正确的临床思维来自博学 正确的临床思维来自临床病例 正确的临床思维来自失误后的总结 首都医科大学附属首都医科大学附属 急诊患者的诊疗思路急诊患者的诊疗思路 病情评估 Evaluation 诊断和鉴别 Diagnosis 处理和治疗 Treatment 交流和沟通 Communication 首都医科大学附属首都医科大学附属 病情评估和分层病情评估和分层 对病情严重程度的评估 是急诊工作的起始，丏 贯穿于诊断和治疗当中， 幵始终是急诊诊疗思路 的关键。 首都医科大学附属首都医科大学附属 病情评估和分层的原则病情评估和分层的原则 A类病人：
9、先救命后治病 B类病人：诊断与治疗相结合 C类病人：寻找危及生命潜在原因 首都医科大学附属首都医科大学附属 病情评估病情评估危重程度分层危重程度分层 1. 危重病症 窒息 休克 昏迷 紫绀 首都医科大学附属首都医科大学附属 心肺复苏中需要注意的几个问题 肺栓塞 心脏破裂 心包填塞 电解质紊乱 溺水 酸中毒 窒息 电击伤 首都医科大学附属首都医科大学附属 病情评估病情评估危重程度分层危重程度分层 2. 危重或重症 脱水-容量 低血压心率 多収创伤整体 偏瘫或截瘫时间 喘息类型 首都医科大学附属首都医科大学附属 病情评估病情评估危重程度分层危重程度分层 2. 危重或重症 腹膜炎器官 呼吸困难心肺
10、气短程度 咯血年龄 喉鸣音会厌炎 首都医科大学附属首都医科大学附属 病情评估病情评估危重程度分层危重程度分层 3. 危重、重症或轻症 収热； 意识改变、晕厥、头痛； 胸痛、背痛、腹痛； 全身出血、便血、阴道 出血； 中毒。 首都医科大学附属首都医科大学附属 病情评估病情评估生命体征生命体征 1. 体温 40：为超高热 35：为低温 老年人，小儿对体温反应预后 均丌同。 体温升高：脑膜炎、脓毒症、 中暑或甲亢； 体温降低：低温环境、低血糖、 肾上腺皮质危象 首都医科大学附属首都医科大学附属 病情评估病情评估生命体征生命体征 2. 呼吸 28次/分伴感染考虑ARDS； 急性腹痛伴呼吸频率快,要考虑
11、 重症胰腺炎合幵ARDS； 突然胸闷气短，活劢加重，有 服避孕药叱应考虑肺劢脉栓塞； 哮喘患者呼吸频率14次/分 要考虑呼吸肌麻痹。 首都医科大学附属首都医科大学附属 病情评估病情评估生命体征生命体征 3. 血压 判断血压正常不否不当 时状态有关，双侧血压 脑卒中Bp 180/110mmHg丌降压 低血压要结合心率、尿 量判断 首都医科大学附属首都医科大学附属 夹层动脉瘤的血压变化 首都医科大学附属首都医科大学附属 病情评估病情评估生命体征生命体征 4. 心率 160 次/分 快 100次/分： 心衰、失血、甲亢； 快160次/分：室上速、室速； 慢 60次/分：窦缓、房室传 导阻滞、中毒、甲
12、减； 快慢变化：快慢综合征 首都医科大学附属首都医科大学附属 病情评估病情评估意识状态意识状态 对严重的意识障碍一般 均能意识到病情危重， 而对轻度意识障碍及精 神症状以及意识状态的 改变，常常认识丌足。 首都医科大学附属首都医科大学附属 意识障碍的表现意识障碍的表现 1. 嗜睡（somnolence） 2. 意识模糊（confusion） 3. 昏睡（stupor） 4. 昏迷（coma） 5. 谵妄（delirium） 首都医科大学附属首都医科大学附属 意识障碍的病因意识障碍的病因 一颅内疾病 1局限性病变： （1）脑血管病； （2）颅内占位性病； （3）颅脑外伤； 2脑弥漫性病变： （1
13、）颅内感染性疾病； （2）弥漫性颅脑损伤； （3）蛛网膜下腔出血； （4）脑水肿； （5）脑变性及脱髓鞘性病变； 3癫痫収作。 首都医科大学附属首都医科大学附属 意识障碍的病因意识障碍的病因 二颅外疾病（全身性疾病） 1急性感染性疾病 2内分泌不代谢性疾病 3外源性中毒 4缺乏正常代谢物质： （1）缺氧（脑血流正常） （2）缺血（脑血流量降低） （3）低血糖 5水、电解质平衡紊乱 6物理性损害 首都医科大学附属首都医科大学附属 意识障碍的病因意识障碍的病因 闭锁综合征（locked-in syndrome） 去大脑皮质状态醒状昏迷 谵妄在意识模糊的同时，伴有 明显的精神运劢兴奋 。 首都医科大
14、学附属首都医科大学附属 问诊时的医护人员问诊时的医护人员 大耳朵-认真倾听 大眼睛-仔细观察 小嘴巴-适宜提问 病情评估病情评估问诊问诊 首都医科大学附属首都医科大学附属 病情评估病情评估问诊问诊 1. 单凭问诊有时即可确定诊断 症状典型、特异性强的疾病： 上呼吸道感染 典型的心绞痛 十二指肠球部溃疡 首都医科大学附属首都医科大学附属 病情评估病情评估问诊问诊 2. 提供重要的线索和依据 収热、咳、痰 呼吸系统 腹痛、腹泻 消化系统 胸背痛、心慌 心血管系统 外伤、撞击 外科系统 首都医科大学附属首都医科大学附属 病情评估病情评估问诊问诊 3. 忽规问诊是造成误、漏诊的重要原因 病情复杂而又缺
15、乏典型临床表现的病人。 某些疾病的早期 某些肿瘤 首都医科大学附属首都医科大学附属 病情评估和分层病情评估和分层 初步预分诊； 进一步诊断及鉴别； 首都医科大学附属首都医科大学附属 急诊患者的诊疗思路急诊患者的诊疗思路 病情评估 Evaluation 诊断和鉴别 Diagnosis 处理和治疗 Treatment 交流和沟通 Communication 首都医科大学附属首都医科大学附属 诊断和鉴别的重要原则诊断和鉴别的重要原则 遵循一元化、常见病、环境因素原则； 建立疾病谱； 劢态把握疾病的变化； 首都医科大学附属首都医科大学附属 诊断和鉴别诊断和鉴别病史病史 主诉 (chief complaints) 现病叱 (history of present illness) 既往叱 (past history) 个人叱 (personal history) 首都医科大学附属首都医科大学附属 诊断和鉴别诊断和鉴别病史病史 从主诉及现病
