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1、初级护士考试辅导 基础护理学 第十八章医疗和护理文件的书写 考什么？（十八）医疗和护理文件的书写1.概述（1）医疗和护理文件的重要性（2）医疗和护理文件的书写要求（3）医疗和护理文件的保管要求2.护理文件的书写（1）体温单（2）医嘱单（3）特别护理记录单（4）病室报告最重点是什么？体温单和医嘱单书写要求。最难点是什么？体温单和医嘱单书写要求。第一节概述一、医疗和护理文件的书写要求1.及时 医疗和护理记录必须及时，不可提早或拖延，更不能漏记，使记录资料保持最新。2.准确、真实 医疗和护理记录的内容必须准确、真实，不可主观臆断，描述应详细、客观。3.完整 医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐
2、项填写完整，避免遗漏，记录者应签上全名，以明确职责。医疗和护理文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。4.简明扼要 医疗和护理记录的内容应尽量简明扼要，语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免过多修饰，避免笼统及含糊不清。5.清晰 书写医疗和护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚、端正，不出格，不跨行，也不得涂改、剪贴，或滥用简化字，以保持文件的整洁。如有错误，应在相应文字上划双横线，就近书写正确文字并签全名。二、医疗和护理文件的保管要求保管要求：1.医疗护理文件应按规定放置，记录或使用后必须放回原处。2.注意保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止破损、污染、拆
3、散、丢失，收到化验单等检验报告单应及时进行粘贴。3.按规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。4.医疗护理文件应妥善保存。住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室，并按卫生行政所规定的保存期限保管。第二节护理文件的书写一、体温单（一）体温单记录的内容体温单的记录内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科、死亡的时问，大便、出入量、体重、特殊治疗、药物过敏等。（二）体温单上各项目的记录方法1.眉栏 用蓝墨水或碳素墨水笔填写。（1）一般情况：姓名、科别、病室、床号、入院日期（年、月、日）、住院号。（2）日期栏：每页体温单的第一日应写明年、月、日，其余六天只
4、写日，如中间换年或月份，应填写年、月、日或月、日。（3）住院日数：自入院后第一日开始写至出院。（4）手术日数：自手术或分娩后次日为第一日，连续写7天，如7天内进行第二次手术，则第一次手术作分母，第二次手术作分子，依次填写至第7天。2.在4042横线之间 用红色水笔在4042横线之间相应时间栏内，纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间、死亡时间。所填时间按24小时制记录，且一律用中文书写时分。3.体温曲线的绘制 绘制体温曲线用蓝笔。（1）体温符号：口腔温度以蓝“”表示，腋下温度以蓝“”表示，直肠温度以蓝“”表示。（2）在3542之间，按实际测量数值，绘制体温符号，相邻体温符号
5、之间以蓝线相连。要求符号大小一致，连线平直。（3）物理降温或药物降温后30分钟所测的体温，绘制在降温前体温的相应纵格内，以红“”表示，并用红色虚线与降温前的体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。（4）当体温35时，则用蓝笔在35线上划蓝“”，并在蓝点处向下划“”，长度不超过两个小格。（5）遇拒试、外出时，前后两次体温曲线应断开不连。（6）如体温与前次数值差异较大或与病情不符，应重新测量，无误后在原体温符号上方写蓝“v”，以示核实过。4.脉搏曲线的绘制 绘制脉搏曲线用红笔。（1）符号：脉搏以红“”表示，心率以红“”表示，相邻符号用红线相连。要求符号大小一致，连线平直。（2）当体温与脉搏重叠时，
6、先绘制体温符号，再用红笔在体温外面划红圈表示脉搏。（3）若有脉搏短绌，需同时绘制心率和脉率，并于心率与脉率曲线之间以红笔划直线涂满。5.呼吸记录 呼吸次数用蓝笔以阿拉伯数字记录，相邻两次呼吸次数应上下错开；也可绘制呼吸曲线（呼吸用蓝“”表示）。6.底栏填写 用蓝笔以阿拉伯数字记录，免写计量单位（体温单前已注明）。（1）大便次数：每24小时填写前一日的大便次数。如未解大便记“0”；灌肠后的大便次数用“E”符号，以分数表示，如灌肠后大便3次记为3E，两次灌肠后大便3次用32E表示，12E表示自行排便一次，灌肠后排便两次，0E表示灌肠后无大便；大便失禁记为“*”。（2）出入液量：单位为“ml”，在相
7、应栏内记录前一日24小时的统计数字。（3）尿量：单位为“ml”，记录前一日24小时的总尿量。（4）血压：单位为“mmHg”，以分式表示。次数按护理常规或医嘱进行，新入院病人应测量血压并记录，住院期间每周至少记录一次。（5）体重：单位为“kg”，新入院病人应测量体重并记录，住院期间每周至少记录一次。如因病情不能测量体重，可记为“卧床”。（6）空格：作为机动用，根据病情需要可记录痰量、抽出液、特殊用药、腹围、药物过敏等。（7）页码：用蓝墨水或碳素墨水笔逐页填写。二、医嘱单（一）医嘱的内容（二）医嘱的种类1.长期医嘱 医嘱自开写之日起，有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。2.临时医嘱
8、医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行1次，并应在短时间内执行，有的临时医嘱须立即执行，有的限定执行时间。3.备用医嘱 包括长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。（1）长期备用医嘱：指有效时间在24小时以上，需要时使用，医生注明停止时间医嘱方为失效。并需注明间隔时间。（2）临时备用医嘱：仅在12小时内有效，必要时使用，只执行1次，过期尚未执行即失效。（三）医嘱的处理1.医嘱的处理原则 先急后缓，先临时后长期，先执行后抄写。即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转抄到医嘱单上，执行者签全名。2.医嘱的处理方法（1）临时医嘱：医生直接写在临时医嘱单上。护士先将其转抄到各种临时治疗单或治疗
9、卡上，需立即执行的临时医嘱应安排护士马上执行，注明执行时间并签全名。（2）长期医嘱：医生直接写在长期医嘱单上。护士先将其分别抄至各种长期治疗单或治疗卡上，核对后签全名。（3）长期备用医嘱：医生直接写在长期医嘱单上。需要时，护士每次执行后在临时医嘱单上记录，注明执行时间并签全名。（4）临时备用医嘱：医生直接写在临时医嘱单上，12小时内有效。执行后注明执行时间并签全名。过期未执行自动失效，由护士在该医嘱后用红笔注明“未用”两字。（5）停止医嘱：医生直接在长期医嘱单相应医嘱的停止栏内注明日期、时间、签名。护士在各有关治疗单或治疗卡上注销该医嘱，写明停止日期、时间并签名。（6）重整医嘱：长期医嘱调整项
10、目较多时，以及病人转科、手术、分娩时，均需要重整医嘱。三、特别护理记录单特别护理记录常用于危重、抢救、大手术后、特殊治疗后需严密观察病情变化的病人。（一）记录内容记录的内容包括：生命体征、神志、瞳孔、入出液量、用药情况、病情动态变化、各种治疗和护理措施及其效果等。（二）记录方法1.用蓝墨水笔填写眉栏各项，包括病人的姓名、科别、病室、床号、住院号、页数等。2.上午7时至下午7时用蓝墨水笔记录，下午7时至次晨7时用红色水笔记录。3.出入液量应每12小时和24小时做一总结，并记录于体温单上。四、病室报告（一）书写要求1.病室报告应于各班交班前书写完成。2.各班均用蓝墨水笔书写，要求字迹清楚，不得涂改
11、，写完签全名。3.“特殊交班”应书写各班需要交代的相关事项，文字应简明扼要。4.病人动态内容的书写要求各班之间应空一行。（二）书写顺序1.用蓝墨水笔填写眉栏各项。2.书写交班报告的顺序按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重等顺序逐项书写，每项依床号顺序排列。习题：物理降温后的体温，绘制符号及连线是A.红点红虚线B.蓝点蓝虚线C.红圈红虚线D.篮圈蓝虚线E.红圈蓝虚线答疑编号111180101正确答案C属于临时备用医嘱的是A.半流质饮食B.去痛片 0.5g sos poC.止咳糖浆 10ml tid poD.地西泮 5mg qn poE.胸片答疑编号111180102正确答案B 第4页
