中心静脉穿刺置管术2013

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1、中心静脉穿刺置管术,濮阳市油田总医院ICU 刘宗贵, 概述,概念： 经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。,适应证 治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术 g. 介入治疗等,监测 a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b. Swan-Ganz导管监测 c. 心导管检查明确诊断,急救 a. 放置起搏器电极 b 急救用药, 禁忌证,广泛上腔静脉系

2、统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安病人,X,* 颈内静脉穿刺置管术 * 锁骨下静脉穿刺置管术 * 股静脉穿刺置管术,颈内静脉穿刺置管术, 解剖特征,颈内静脉: 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙 内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉,选择RIJV穿刺优于LIJV a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管,？,穿 刺 法,前路法 定位： a.SCM前缘向内推开颈总动脉，S

3、CM中点（即 喉结/甲状软骨上缘水平） b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开 0.51.0cm。 进针：针干与皮肤冠状面呈3045，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV,中路法： 定位： a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上 缘23横指 b.颈总动脉前外侧 进针：针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。,锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行，与皮肤呈30-45，朝尾端前进2-3cm即可成功；若不成，针尖略偏外。,后路法： 定位：SCM外侧缘中、下13交点作为进 针

4、点（锁骨上缘23横指） 进针：针干呈水平位，在SCM的深部， 指向胸骨柄上窝。, 操作方法,物品准备 a.静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、 生理盐水、局麻药 b.深静脉套管,体位 a.去枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位1015 C.穿刺侧大腿外展、外旋3045 消毒、铺巾 局麻定位 a.1 procaine or 1% lidocaine 34ml b.试穿，探明位置、方位和深度,穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.置导管,固定 a

5、.粘贴，缝线 b.皮下潜行, 注意事项,进针深度 a.一般1.53cm，肥胖者24cm b.进针方向与角度不合适，静脉张力过低， 被推扁后贯穿 c.有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁,掌握多种进路 a.避免一种进路反复多次穿刺 b.注意病人体位和局部解剖标志 置管长度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果 c.回血不畅,避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾,颈内静脉置管适应症,成人、儿童、婴幼儿。亦有报道用于新生儿 短期或长期留管，但长期留管的优势不如锁骨下静脉 严重出血倾向者，低位颈内静脉进路慎用

6、,锁骨下静脉穿刺置管术,1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低 2）并发症的发生率较高，特别是气胸 3）特别适用于颈动脉手术； 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。,优缺点,锁骨下静脉的解剖 腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约34cm 前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌 锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌 颈内静脉 锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.51.0cm。,不同肩位锁骨下静脉与锁骨的关系,注意到上面的情况后，你就了解了血管的位置了，那

7、么你就可以顺着血管的方向穿刺，不一定要选择什么中内1/3还是中外1/3。,!,!,锁骨下静脉穿刺方法,锁骨下径路 锁骨上径路,穿刺方法 一、锁骨下径路 1.术前准备及消毒局麻铺巾等不赘述； 2.患者取仰卧位，双下肢抬高以增加静脉回流到心脏，增加锁骨下静脉得充盈，使得穿刺更加容易，Trendelenburg（特伦德伦伯(氏)卧位:垂头仰卧位 ）体位不是必需的，而且可能对一些患者来说可能是有害的，一些作者建议在患者肩胛骨下放置肩垫，这种操作也是不必要的。,3.定位锁骨胸肌三角和胸骨上凹，操作者可把手放于患者的肩部，见上图，食指所指的地方接近操作者要穿刺的位置，这样可以安全的评估锁骨下静脉， 注意:

8、穿刺时体位以及头偏向对侧，这样才能更好的显示解剖位置，这时在你的眼里就会显现出静脉地走行,4.皮肤穿刺处不要直接定位于锁骨边缘，应该在锁骨角旁2-3cm处，接近锁骨胸肌三角边沿，穿刺针将平行于患者的病床，指向胸骨上窝,5.操作者用穿刺针碰到锁骨，这是一个很重要的标志。（注：这样才能减少气胸等并发症的发生率） 然后把穿刺针和注射器向后拉几毫米，再向下按压穿刺针以进入锁骨下（注意要保持平行于患者的病床）,6.如果穿刺失败，缓慢退针并持续保持负压，如果穿刺针退出锁骨仍没有回抽到血，应该改变角度并把方向再偏向头侧穿刺。,要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位 2.贴近锁骨后缘 原因：胸膜壁层可超过第一

9、肋2.5cm,锁骨下进路锁骨下静脉置管建议,高度肺气肿，呼吸困难病人慎用 选择进针点合理（不推荐锁骨中、内1/3交点） 穿刺针与冠状面夹角不宜30 穿刺针靠近(不是紧贴)锁骨后面进行 进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸锁关节,二、锁骨上径路 体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝 穿刺点定位 胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm 消毒铺巾,穿刺： 针干与锁骨或矢状切面呈45角 在冠状面针干呈水平或略前偏15 朝向胸锁关节 进针1.52.0cm,锁骨上进路锁骨下静脉穿刺解剖与优势,进针点接近锁骨下静脉内段膨大部，一次试穿成功 率高（作者：86.6%，Haapaniemi：85.4

10、%） 不存在狭窄锁肋间隙影响，进针与置管均不受艰制 穿刺针可始终与冠状面成负向角度（10- 15) 针尖指向前方，有利于预防误穿锁骨下动脉和胸 膜顶 在锁骨上胸锁突肌锁骨头后方，前斜角肌将锁骨下 静脉（在前）与锁骨下动脉和胸膜顶在后分隔， 减少了相关并发症,锁骨上进路锁骨下静脉置管建议,根据病人体形选择进路（进针点） 根据穿刺进路预先设计将穿刺针进入锁骨下静脉的部位 及其体表标志 穿刺针靠近锁骨后面并始终与冠状面成负向10 15 进针 穿刺向内、向下、向前推进，针尖不宜超过锁骨下缘和 同侧胸锁关节,锁骨下静脉置管适应症,成人、小儿、婴幼儿。有报道用于新生儿 婴儿、新生儿采用锁骨上进路，比锁骨下

11、进路更安全 严重出血倾向者慎用 高度肺气肿合并呼吸困难者慎用锁骨下进路,股静脉穿刺置管术,解剖特点,股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。,1.技术要点,病人体位：仰卧，双下肢外展外旋45（青蛙腿） 进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉内侧，腹股沟韧带下1 2cm，婴儿近韧带下方，股动脉旁进针 进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针与冠状面成20 30 （Dutty , 1949）或10 15 （

12、Hohn , 1966）,2 . 经皮股静脉穿刺置管优缺点,3 .适应症,成人、儿童、婴幼儿、新生儿 推荐用于婴儿、新生儿中心静脉置管 锁骨下或颈内静脉穿刺困难时替代途径,深静脉穿刺安全问题,注意事项,正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓慢退针，往往在退针过程中抽得回血。 应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某一进路的成功率高而进行反复穿刺，这样可造成局部组织的严重创伤和血肿。,注意事项,穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下，否则增加血管的损伤。增加置管难度。 穿刺空针应用肝素盐水，以防血液在导管内凝固。,主要并发症,穿刺并发症 留

13、管并发症 误穿动脉 导管错位 血肿 心包填塞 气胸 血栓形成 血胸 导管相关感染 液胸 导管断裂 心律失常 空气栓塞 其它组织器官损伤 空气栓塞,并发症,1.误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉， 4.523% 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结 构，毗邻关系不清,处理： a.立即拔针，指压510min，否则可发生 血肿 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形 成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应 特别谨慎,2气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下 或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.55%,原因： a.操作技术不熟练； b.病人不配合，烦燥不安 c.胸廓畸形，胸膜有粘连,表现： a.一般发生局限气胸，

14、病人可无症状，自行 闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。 处理： 胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗,3气栓：少见，但可致命,原因： a.穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少 b.导管接头脱开，占气栓发生率的7193% （100ml空气即可致命；5cmH2O 14G/1.83mm,1sec）,表现： a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，缺血、缺氧 诊断： a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗， 心包填塞区别 b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超声波检查有助于诊断,处理： a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环,4心包填塞：不常见

15、，国外34例中死亡率 为70，好发于右房44，右室36,原因： a.置管过深 b.导管质地较硬，不光滑，钝园 c.心脏原有病理性改变,表现： a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛， 呼吸困难 b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远 急救： a.立即中止经深静脉导管注输 b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平 c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改 善，考虑行心包穿刺减压,预防： a.选用质软，硬度适当的导管 b.置管不宜过深(1214cm)，管端位于上腔静 脉或右房入口处为宜 c.防止导管移动，固定确切 d.注意观察导管回血情况，当测压水平面不随 呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等 心律失常时，应警惕导管移位。,5感染：由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大0.0127.3%。最近Paffesman统计美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关，此感染发生率210%。,原因： a.无菌操作技术 b.病人全身状况，机体抵抗力 c.导管留置时间及无菌护理 d.局部组织损伤、血肿、感染灶 e.输液种类：高营养液,表现： a.出现不能解释的寒战，发热 b.局部压痛和炎症反应 c.白细胞数增高，血培养确诊 处理： 确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗,预防： a.严格无菌操作，每隔24h更换全套输液装 置，放置细菌过滤器，滤孔0