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1、呼吸道标本的采集、送检和接种处理一、痰培养标本的采集时间及频率是什么? 1、在抗生素应用前采集痰标本。2、最好在清晨采集痰标本。多数患者在清晨痰较多，且含菌量也多，尤其是对平时痰量少的患者，清晨采痰相对容易。3、对于肺炎，如果能采集到比较理想的痰液时，建议一个检验周期(4天)内只送1次痰标本，不必连续送检，更不建议24小时内多次采集，除非痰液外观性状出现突然改变。4、怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检。二、痰标本的采集方法有哪些？1、自然咳痰法：留取前刷牙，用清水漱口3 次(或硼酸漱口)，以除去口腔内大部分杂菌，之后先深吸气，再用力咳出呼吸道深部的痰液吐至一次性无菌痰怀(痰培养适用
2、)或专用蜡浸小纸盒(抗酸杆菌涂片适用)内，盖好盖子。如果患者痰液较深，或者黏稠难于咳出时，可采用3%5%的Nacl溶液(气道刺激高反应的患者如哮喘，不宜使用)、氯化铵溶液、N-乙酰-L-半胱氨酸溶液进行雾化吸入，以帮助排痰，最佳痰液采集量为210m1，最低不能少于1ml。2、特殊取痰法：由临床医生采集，根据方法的不同，主要有：纤支镜抽吸法：纤维支气管镜检查可直接从肺部感染病灶获取支气管分泌物，操作较为安全。用支气管镜可直接在病灶部位采集高浓度的感染病原菌，但也不能完全避免咽喉部正常菌群污染，防污染保护套下采集的样本具有较大价值，常用的采集方法有：采集支气管肺泡灌洗(BAL)、经支气管镜直接吸引
3、或用防污染样本毛刷采集!在欧美已将该方法采抜的标本作为替代金标准力法(肺穿抽吸或活检)用呼吸道感染的诊断中经人气道吸引分泌物(ETA)：经人气道吸引是目前临床对不能自然咳痰的患者较为常用的力法。但由于气管插管等侵入性操作，原有的天然屏障防御机制受到损害，以及长期平卧后气道分泌物的坠积损伤气管局部黏膜造成黏膜的自洁能力丧失，环境微生物。口腔菌群常下行定植下气管中而不再保持无菌状态，所以此方法采集的标本同样会受到定植菌群的污染，也应该在培养前先做合格性筛查。经气管穿刺吸引物(transtrachealaspiration，TTA)：由于采集到的下呼吸道标本不受上呼吸道下常菌群的污染，曾较广泛推荐应
4、用于下呼吸道细菌性感染的病原学诊断，尤其适合于厌氧菌培养。但此方法属于侵入性方法，患者比较痛苦，不易接受。经胸壁针刺吸引物 (transthoracic needle aspiration, TNA) : 对于感染性疾病，法方法只用于诊断一些原因不明的肺炎(尤其在儿童)和免疫缺陷患者的肺炎，或贴近胸壁的肿块病灶的标本采集；胃内采痰法：清晨空腹时，将胃管插入胃内，用注射器抽取胃液。适用于无自觉症状的肺结核患者尤其是婴幼儿(由于婴幼儿不会咳嗽，常将痰液存入胃中)，由于胃内痰液中的大多数细菌被胃酸杀死，而结核杆菌可抵抗胃酸，该样本比较适合作结核分枝杆菌培养。小儿取痰法：用弯压舌板向后压舌，用棉拭子伸
5、入咽部，小儿因压舌刺激咳嗽可喷出痰液黏在拭子上，从而获得标本。或者先令患儿父母平坐于无扶手椅子上，将患儿头向左俯卧平放于父母的双腿上，医护人员用右手轻轻拍打患儿背部，左手打开痰杯盖子，持握痰杯的同时用手指轻轻按压其咽喉部天突穴处，刺激其咳嗽，由于俯卧，患儿无法将痰液吞下，只能从口中吐出，此时用痰杯顺手接住即可完成采样。三、为什么痰标本采集前应进行口腔清洁因为人体喉以上呼吸道黏膜表面及唾液中含有大量正常菌群；口腔卫生状态差者，以及老年、重症或住院患者的上呼吸道定植菌更多，致使途经口咽部咳出的痰常受到正常菌群和定植菌的污染，影响结果的判定，所以为了减少污染，采集痰液前需进行口腔清洁。四、痰标本的运
6、送、保存、验收和筛选(1)痰标本运送和保存时应注意什么？1、标本采集后需尽快(小于2小叫)送至实验室，运送延误可导致肺炎双球菌、流感嗜血杆菌等苛养菌由于不适应外界环境和自溶现象而死亡; 2、延迟送检或待处理标本应置于10-20“C室温保存，既可防止苛养菌死亡，也能避免杂菌快速生长，保存时间不得超过24小时；3、对可疑烈性呼吸道传染病(如SARS、肺炭疽、肺鼠疫等)的患者检验标本，在采集、运送或保存过程中必须注意生物安全防护。(2)如何验收筛选痰标本? 1、申请单填写应完整，条码清晰，标识唯一。容器内标本与申请单相符，采集时同在规定范围内。如果超过24小时应拒收。对侵入性操作获取的标本，须与医生
7、协商处理办法，并作记录。2、标本容器必须符合规定，密闭无溢漏。否则拒收。3、黄色、灰色、血性、铁锈色，浑浊、加厚，呈现团块状的标本为合格标本；而无色、白色、有黑色小点，不清晰，呈现泡沫状，有明显食物渣滓、纸屑灰尘、泥土的为不合格标本，应拒收。4、显微镜筛查，脓细胞10/HP或复层鳞状上皮25/LP的标本为不合格标本，应退回。5、所采集的标本类型与申请项不符合(如要求痰液的厌氧培养，未采用穿刺法取痰，未用注射器等厌氧装置运送；要求做痰培养却使用未灭菌的抗酸杆菌专用痰盒，等等)，应拒收。6、同一患者同时送检多份痰液，或同一天送检多份申请项目相同的痰液，只选做其中质量较好的一份，其余痰液全部退回。7
8、、以培养为申请项目的痰液，当标本量少于1ml时，应拒收。8、拒收与退回标本应详细填写拒收记录和反馈单(或者在信息系统上填写反馈并提交)。下呼吸道感染标本中哪些不适合做厌氧培养哪些标本可以用于厌氧培养?为什么? 1、易被口咽部分泌物污染的标本如咳痰、导痰、经口腔或鼻腔吸引的痰液、经人工气道吸引的分泌物和直接经纤支镜吸引的下呼吸道标本由于受到正常菌群中大量厌氧菌的污染，均不可用于厌氧培养。2、防污染毛刷刷出物(PSB)、经气管穿刺吸引物(TTA)、经胸壁针刺吸引物(TNA)、开胸肺活检(0LB)组织标本，由于避免了上呼吸道正常菌群的污染和避免与氧气接触，可用于厌氧培养。下呼吸道感染合格标本的特点有
9、哪些？一般认为，来自下呼吸道的合格标本应该是含脓细胞和支气管柱状上皮细胞较多，而受唾液污染严重的不合格标本则来自颊黏膜的鳞状上皮细胞较多。如何进行痰标本的合格性筛查? 痰标本留取后应先涂湿片，在不染色的状态下即可进行。将接种针前端5mm处折弯，曲成直角做成接种钩，挑取黄豆大小痰块，在载玻片上涂布开，使成(22)cm2大小的涂膜或者直接加(22)Cm2的盖玻片，轻压使痰块展开，放在显微镜下观察。根据全国临床检验操作规程提供的标准，鳞状上皮细胞10/LP，且白细胞25/LP者为合格痰标本。但经过实际观察对于自然咳痰采集的痰标本，白细胞25/HP(相当于100/LP)的痰标本与下呼吸道感染具有较高的
10、一致性，可将一些具有渗出的非感染性的肺部疾患排除在外。而如果鳞状上皮细胞25/LP，说明标本可能仅仅是唾液或者被严重污染，应拒收。对于既有脓性成分，又有唾液成分的混合性痰标本如何处理? 先进行洗净，分离出脓性成分，再进行镜下筛选。如果脓性成分满足筛选条件，痰标本仍可使用；否则应弃去。接种培养痰标本的预处理、涂片、染色、镜检，消化与接种培养下呼吸道细菌学检验的标本进行细胞学和细菌学和显微镜检查的目的是什么？1、下呼吸道标本涂片进行细胞学检查的主要目的是对送检标本进行质量评价，确认其是否应该进入下一步检验流程；其次，可初步判断标本性质属于感染性还是肺感染性例如单纯性未合并细菌感染的肺癌、硅沉着病(
11、矽肺)、过敏性支气管炎、哮喘、支气管扩张等肺病的病理性痰液就属于非染性。分析标本是否需要进行细菌培养。2、下呼吸道标本涂片进行细菌学检査的主要目的是通过观察有无细菌，细菌的形态特征和染色特点，细菌的数量、分布，以及各种细菌与炎症渗出的白细胞之间的相互作用(吞噬、包裹、伴行)，分析判断标本中与感染相关的病原菌，将其与正常菌群或定植菌相鉴别，并根据形态特征推断其大致的种类，并有助于形态特殊微生物的快速诊断、有利于选择恰当的首代培养基。最重要的意义是痰涂片显微镜检验对整个痰培养流程起到决定性的导航作用，次日固体培养基上的菌落观察相结合，筛选出有意义的菌落进行下一步实验、决定痰培养报告的最终准确性和临
12、床符合率。 (2)痰涂片湿片检查的目的是什么? 痰或下呼吸道标本的湿片检查可快速提供某些特殊的重要信息，尤其是对下呼吸道真菌感染(侵袭性曲霉菌感染、毛霉菌感染等)的快速诊断具有重要意义。方法：将痰液与10%KOH溶液为增强效果，推荐使用10%甘油水溶液配制)在载玻片混匀，盖上盖玻片，放到显微镜下暗视野观察。当标本中含有大量细胞碎片时，载玻片可在火焰上过一下，轻轻按压盖玻片使标本分散。当査见鹿角样分隔菌丝时提示曲霉菌感染，査见无分支或分支较少的无隔菌丝时可能为毛霉菌感染。(3)为什么痰培养标本要进行洗净的预处理？如何处理? 由于于上呼吸道有大量正常菌群定植，除了侵入性操作采集的标本(如PSB、T
13、NA或TTA可避开上呼吸道正常菌群外，其他呼吸道标本如自然咳痰、支气管冲洗液、气道吸引痰等均不可避免地被口腔菌群污染，为避免太多菌群干扰检验，所与有必要对痰标本进行洗净处理。方法：在一次性痰杯中加入1520ml灭菌生理盐水，剧烈振荡510秒(可使用振荡器的强挡)，然后用接种钩挑选出症液中的脓性部分，或将沉淀于杯底的脓痰小片钩出放入另一个无菌杯中，重复上述步骤，如此洗涤2 3次，即可达到要求。(4)如何制备一张标准的痰涂片? 痰涂片对于痰培养的最终价值具有决定性意义，而制备好一张优秀的痰涂片对于染色，镜检都具有非常大的帮助。1、革兰染色：采用压片法制备薄涂片。方法：从洗涤后的痰液中挑取最具有代表
14、性的脓痰小片或从脓痰块中最典型的部分切下一小块用于制片大小如绿豆，置于一张洁净载玻片的此侧端，左手持玻片于火焰或灭菌红外灯前微微加热，此时右手取另一张冷的载玻片“十”字交叉，将痰块夹在两张玻片中间，按压使之充分展开，压住不要松开，向右侧缓慢匀速地拖动，即可完成一张痰涂片。如此，制备的涂片，薄而均匀，便于染色脱色，由于细胞充分展开，便于观察胞内吞噬现象。2、抗酸染色：采用抹片法制备厚涂片。方法：使用去掉棉头的棉签断端挑取痰液的脓性部分在载玻片中央作画圆状涂抹，厚度以能透过涂膜，看清背面的文字为宜。(5)如何染片和阅片? 1、经典染色方法各种教科书和各个版本的规程上都详细叙述。这里介绍经过本章节作
15、者改良后的革兰染色方法，试剂使用书籍上介绍的经典革兰染色液，将碘液改为Albert碘液对倍稀释，脱色液使用3：7(v/v)的丙酮酒精溶液，复染液改为1：5(v/v)稀释的碳酸复红。染色过程：滴加结晶紫染色液覆盖涂片染色1分钟，蒸馏水冲洗；甩掉多余水滴，滴加碘液覆盖涂片12分钟媒染(室温低于20时作相应延长)，蒸馏水冲洗；甩掉多余水滴，滴加丙酮酒精液脱色时，需不断晃动玻片，使液体迅速均匀覆盖涂片，12秒后倒掉，不冲洗，再次滴加脱色液，晃动覆盖，脱色34秒后倒掉，仍不冲洗，又滴加脱色液进行第三次脱色，此时缓慢晃动玻片，脱色46秒后蒸馏水冲洗；甩掉多余水滴，滴加稀释复红，晃动玻片混匀染液后覆盖涂片复
16、染1分钟用蒸馏水冲洗，自然干燥或滤纸吸干后上油镜。目前，各种商品化染色液层出不穷，质量良莠不齐，配方均进行了不同程度的改动，其说明书要求的染色操作流程各不相同。然而，为了达到最佳染色效果，使用新厂家的染色液时多必须进行流程摸索。除了使用混合菌进行质控以外，还应该使用痰涂片、脓液涂片、血涂片，以及粪便涂片进行实际染色效果验证，找出一个最佳染色流程。流程确定后，微生物室所有成员必须严格执行该流程，不允许任意改动。2、痰涂片阅片能力的培养，是一项逐渐积累的过程，需要经过长年累月反复的强化训练才能造就。良好的训练方案应将阅片与次日的菌落观察相结合，逐渐建立起理性认识。另外，由于痰涂片中的细菌经过抗生素和人体免疫因子(白细胞溶酶、补体、抗体)的影响后，其形态与对数期纯培养物不太一致，需要总结各种常见细菌的形态变异特点。使用药敏试验中出于亚抑制状态下的细菌涂片染
