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1、吉林省普通高中学生综合素质档案学生姓名 学籍号所在学校（盖章） 一、普通高中毕业生基本情况（一）基本信息姓名曾用名照片性别出生年月民族健康状况政治面貌联系方式身份证号通讯地址学籍号家庭成员与本人关系姓名工作单位联系电话担任职务学期职务工作内容简介奖励情况时间奖励名称（等级）评选单位注：毕业生基本情况由学生本人填写，班主任审核确认。奖励情况栏填写校级（含）以上奖项。审核人：二、学生发展情况（一）思想品德1.党团活动活动时间活动地点活动内容持续时长个人角色活动效果2.志愿服务（请填写两项最能体现自身社会责任感、服务意识等的志愿服务活动，包括活动时间、地点、内容、持续时间（或次数）、活动过程与成效、
2、见证人等）3.典型事迹（填写三项自己在爱国爱党、诚实守信、仁爱友善、遵纪守法等方面所做的有积极影响的典型事迹，包括事迹发生的时间、地点、持续时间、事迹过程与成效等）说明：思想品德：志愿服务、典型事迹由学生本人填写，班主任班级遴选小组审核确认。上述品德发展的有关栏目，如无可以不填。审核人：（二）学业水平1.合格性考试科目学科各学期学业考试成绩高一高二高三上学期下学期上学期下学期上学期下学期语文数学英语思想政治历史地理物理（含实验）化学（含实验）生物（含实验）音乐美术体育与健康信息技术通用技术填写说明1.由教务处人员操作，学校教学管理部门负责人审核。2学业考试的合格性考试以合格不合格形式呈现。填写
3、人：审核人：2.等级性考试学科学期总学时成绩等级授课教师签名思想政治历史地理物理化学生物填写说明1. 此表由学校教务处人员组织填写，由学校管理部门负责审核。2. 学业等级性考试以分数形式呈现。审核人：3.校本课程学习校本课程名称选修时间总课时数成绩（学分）填写说明由学校教务人员填写，教学部门负责人审核填写人（签字）：审核人（签字）：4.研究性学习及创新成果学期高上（下）学期类型课题研究/项目（活动）设计名称实施时间理论学习内容研究方式方法合作式本人承担任务合作人独立式成果报告个人签名：填写说明1. 类型填写“课题研究”或者“项目（活动）设计”；2. 实施时间应包括研究的起止时间及总时长；3.
4、理论学习内容填写与该研究相关的理论方面的学习内容及时间等；4. 合作式研究方法包括小组、班级、年级合作或其他范围的合作。合作人只需填写主要的1至2人即可。5. 成果报告主要展示该研究性学习的成果或创新的成果。可包括获得的奖励等。由学生本人填写，指导教师审核。（三）身心健康1.国家学生体质健康标准测试项目记录年级高一高二高三毕业成绩单项指标成绩得分等级成绩得分等级成绩得分等级得分等级体重肺活量（毫升）1000米（男）/800米（女）（分、秒）50米跑（秒）坐位体前屈（厘米）立定跳远（厘米）引体向上（男）1分钟仰卧起坐（女）（次）标准分学年总分等级评定体育教师签字班主任签字免于体质健康测试的情况说
5、明2.参加体育活动情况内容高一高二高三体育课出勤率 % % %体育特长情况审核人运动会参与情况审核人填写说明体育课出勤率与体育特长情况由体育课老师审核。运动会参与情况由体育老师或班主任审核。（四）艺术素养项目参加文艺活动情况（时间、内容）主要成绩（包括持续时间、主要成果和荣誉等）审核人签字音乐美术舞蹈戏剧戏曲影视书法其它填写说明请选择最能体现自身对艺术的审美感受、理解、鉴赏和表现能力的13个项目填写，主要成绩栏填写艺术作品、成果、荣誉等。此表由音乐美术组组长审核。 审核人：（五）社会实践类别实践主题、内容持续时间个人角色实践成果见证人实践评价社会体验类研学旅行类校园活动类其它类填写说明1. “
6、实践成果”指实践任务完成后获得的奖励、证书、形成的作品等。2.本表由学生填写，班级遴选小组审核。相关实证材料可附在需要提交的佐证材料里。审核人：三、学生自我陈述学生本人签字：填写说明学生自我陈述由本人填写。重在叙述自己的成长事实与经历，说明自己在思想品德、学业水平、身心健康、艺术素养、社会实践等方面的表现，800字左右。4、 教师评语 班主任签名：填写说明1.此表由班主任填写、由学校审核。2.教师评语应简明扼要，避免千人一面，面面俱到。 审核人：五、需要佐证材料（一）思想品德1.2.3.( 二 ) 学业水平1.2.3.( 三 ) 身心健康1.2.3.( 四 ) 艺术素养1.2.3.( 五 ) 社会实践1.2.3.( 六 ) 其它1.2.3.填写说明:相关典型事迹或活动的照片/报告等，服务对象或实践单位的证明，获奖证书，制作或创造的作品以及支撑活动成果的其它有关材料，此表由主管本年级学生档案的工作人员审核。审核人：学生综合素质评价承诺本评价报告单上述内容中所提供的学生材料、信息和相关内容均真实有效。学校、学生本人及相关审核人愿为此作出真实性的承诺。如若有假，愿意接受吉林省学生综合素质评价相关制度的处理。学生本人（签字）：年月日班主任（签字）：年月日校长（签字）：年月日学校（盖章）：年月日- 16 -
