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1、临床实习技能操作考核评分标准(供本科实习生用) XXXX大学医学院 20XX年XX月目 录(一)内科部分(总分200分) 必考项目: 1内科病史询问、体格检查评分标准(50分)( ) 2内科病历质量评分标准(50分) ( ) 以下任选一项(100分)1胸腔穿刺术评分标准 附参考答案( )2腹腔穿刺术评分标准 附参考答案( )3腰椎穿刺术评分标准 附参考答案( )4骨髓穿刺术评分标准 附参考答案( )5心肺复苏术评分标准 附参考答案( )6肌肉注射法评分标准 附参考答案( )7静脉抽血法评分标准 附参考答案( )8静脉输液法评分标准 附参考答案( )9氧气吸入法评分标准 附参考答案( )10穿、
2、脱隔离衣评分标准 附参考答案 ( )内科病历质量评分标准实习医院 班级 姓名 学号 成绩 内容总分细则要求说明分值实得分备注格式3项目齐全(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚姻、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者、联系人、可靠程度)缺一项扣0.4分,重要缺项扣O5分3主诉5确切、简明、时间准确、用语恰当(缺主要症状扣12分),不超过20个字能导致第一诊断5现病史10起病具体时间,症状出现要准确记录l疾病的发生、发展及演变程要清楚2详细记录主要症状,病因、诱因、伴随症状3鉴别诊断的阴性症状记录2起病以来的一般情况及诊治过程。2过去史2过去健康情况与本病有关的历史、重要传染病史、药物食物过敏
3、史、外伤手术史2个人史2出生地、工种、习惯嗜好(包括烟、酒、疫水接触史、冶游史、吸毒史等)2月经、生育及婚姻史1月经、生育、婚姻状况l家族史1l体格检查一般项目(体温、脉搏、呼吸、血压、营养、发育、病容、意识、体位、皮肤、粘膜及淋巴结)2头颈部11 6胸部(心脏2分、肺2分、其他1分)5腹部(肝2分、胆1分、脾1分、肾0.5分、其他0.5分)5脊柱、四肢及神经系统3诊断4科学、完整、准确、多种病主次分清4处理4开出长、短医嘱,包括重要实验室检查和其他辅助检查4书写2系统性强、文字通顺、精简清楚、签名2主考教师签名: 年 月 日内科病史询问、体格检查评分标准实习医院 班级 姓名 学号 成绩 内容
4、总分细则要求说明分值实得分备注病史询问10仪表、神态、语言技巧2取得患者家属配合的能力1询问顺序及条理性3症状询问详尽2病史无遗漏2 体 格 检 查 30准备工作2一般情况2头部颈部2淋巴结 。2胸部一般情况1肺2.5心3.5腹部一般情况2肝2脾1肾l四肢2神经系统3.5顺序和态度3.5 提问 105 5注:1时间安排:病史询问1O分钟,体检40分钟,病历书写60分钟 2分数计算:病史询问体检50分,病历书写50分,总分100分。主考教师签名: 年 月 日胸腔穿刺术评分标实习医院 班级 姓名 学号 成绩 项目总分内容要求分值实得分扣分原因准备l4向患者家属说明目的意义,签协议书2 核对患者床号
5、、姓名、性别、年龄,嘱患者排尿2了解病变部位(阅胸片、视触叩听)2体位准备:取反椅坐位或取半卧位2 穿刺点选择:抽气选第二肋间,锁骨中线处,胸腔积液取肩胛下角线7-9肋间,腋中线第6-7肋间(可用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记)6用物6胸穿包、无菌手套2 3碘酒、75酒精、棉签、胶布22利多卡因,5ml注射器2操作程序与步骤60 操作者洗手,戴口罩、帽子、无菌手套5按序准备用物5常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉10术者左手固定穿刺部位皮肤,右手持针经麻醉处之肋骨上缘垂直缓慢刺入,当针头抵抗感突然消失时,表示已达胸腔,接上50ml针筒,松开血管钳抽取胸腔内积液液,(如多次抽取,应于脱下针筒前将血管钳
6、夹住以防空气进入胸腔)20助手协助固定针头5抽液毕拔针,针眼涂上3碘酒并盖纱布稍用力压迫片刻,胶布固定5整理用物,填写检验单并送检5术后严密观察并做好记录5提问201lO2、10注:提问题目附后备选主考教师签名: 年 月 日胸腔穿刺术提问答案供参考l.胸腔穿刺的适应症: 1)诊断性穿刺:确定胸腔内有无气体液体,其量及性质,送化验及病理,以明确病因。 2)治疗性穿刺:通过抽液或抽气,减轻胸腔压力,解除肺部的压力,局部给药。2胸腔穿刺的禁忌症? 出血性疾病,病情危重,不能耐受操作及局部皮肤软组织感染3胸腔穿刺的注意事项: 1)操作前应向患者说明穿刺目的,消除顾虑;对精神紧张者,可于术前半时给地西泮
7、10mg,或可待因O.03g以镇静止痛。 2)操作巾应密切观察患者的反应,如有头晕、面色苍白、出汗、心悸胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应;或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时,立即停止抽液,嘱病人卧床休息,监测生命征,适当进食或热饮,若血压下降可皮下注射0.1肾上腺素0.3-0.5ml,或进行其它对症处理。 3)一次抽液不应过多、过快,诊断性抽液,50-lOOml即可;减压抽液,首次不超过600ml,以后每次不超过1000ml;如为脓胸,每次尽量抽净。疑为化脓性感染时,助手用无菌试管留取标本,行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞,至少需lOOml,并应立 即送检,以免细
8、胞自溶。 4)严格无菌操作,操作中要防止空气进入胸腔,始终保持胸腔负压。 5)应避免在第九肋间以下穿刺,以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。 6)恶性胸腔积液,可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎,促使脏层与壁层胸膜粘连,闭合胸腔,防止胸液重新积聚。4.胸腔穿刺有哪些并发症,应如何处理? 主要为血胸,气胸,胸膜反应,穿刺点出血,脓胸,空气栓塞等。 1)血胸:多由刺破肪间动、静脉所致,发现抽出血液应立即停止抽液,观察血压、脉搏、呼吸,必要时用止血剂。 2)气胸:可因胶管未夹紧漏气所致,少量气可以自行吸收,不必处理,气胸呼吸困难者,予以气胸闭式引流。 3)穿刺点出血:局部按压。 4)空气栓塞较少见,多见于
9、人工气胸治疗,应密切观察。5胸膜腔闭式引流的拔管指征是什么?应如何拔管? 指征:胸膜腔引流后,如24小时内水柱停止流动,且不再有气体或(和)液体排出,经X线检查肺膨胀良好者,即可拔除引流管。 拔管时:应嘱病人深吸气后屏气,迅速拔除引流管,立即用凡士林纱布紧盖引流伤口,并用胶布固定,或收紧结扎已放置在引流管切口的缝线。腹腔穿刺术评分标准实习医院 班级 姓名 学号 成绩 项目总分内容要求分值实得分扣分原因准备l5向患者家属说明目的意义,签协议书3核对患者床号、姓名、性别、年龄,嘱患者排尿3体位:取靠背椅坐位或半卧位3穿刺点选择:左下腹脐与髂前上棘连线中、外l/3交点;脐与耻骨联合连线中点上方1.O
10、cm,偏左或偏右1.5cm:侧卧位,在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处:少量积液,有包裹性分隔时,须在B超指导下定位(可用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记)6用物l0腰穿包、无菌手套3 3碘酒、75酒精、棉签、胶布、容器、弯盘4 2利多卡因,5ml射器3操作程序与步骤55操作者洗手,戴口罩、帽子、无菌手套5按序准备用物3常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉10术者左手固定穿刺部位皮肤,右手持针,经麻醉处垂直刺入腹壁,至助力感突然消失时,示已进入腹腔,接上注射器抽取腹水,留标本送捡20抽液毕拔针,盖纱布,以手指按压数分钟,再用胶布固定10术后严密观察并做好记录5整理用物,填写检验单并送检2提问20 l、10 2、10注:提问题目附后备选主考教师签名: 年 月 日腹腔穿刺术提问答案供参考1腹腔穿刺的适应症: 1)诊断性腹腔穿刺明确腹水性质,有否血性、脓性腹水。 2)腹水常规检查和细胞学检查,以鉴别病因。 3)大量腹水,抽水后可缓解症状。 4)腹内注射药物或透析。 5)人工气腹作为诊断和治疗手段。2腹腔穿刺的禁忌症: 1)既往行腹部手术或炎症后腹腔有严重广泛粘连者。 2)严重肠胀气。 3)妊娠。