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1、结核咯血中的体循环动脉供血情况分析,江津区中心医院呼吸科 万雄,肺结核临床上导致咯血最常见的原因之一，部分患者内科保守治疗差。随着放射介入学的发展，支气管动脉栓塞术(BAE)逐渐发展成为难治性肺结核咯血的主要治疗手段。但由于肺结核病史较长、肺部病变广泛及血管受累较重，部分患者存在肺外动脉主要供血或多动脉供血情况，不能成功发现及栓塞病灶供血靶血管将会导致治疗失败。,概 况,我科搜集了2011年11月-2014年10月间我科收治的肺结核咯血经动脉介入止血治疗成功止血的86例患者相关资料，分析结核病变导致的咯血存在多支血供及肺外体循环动脉供血情况，为肺结核咯血动脉栓塞治疗提供资料及帮助。,临床资料,
2、 主要供血血管判断：造影剂外溢进入支气管，支气管显影；造影剂在病灶部位潴留，形成片状、糊状阴影，持久不散；动脉主干增粗、迂曲，病灶区域血管粗细不均匀，交织成网各状或呈弹簧丝样改变，可见少量造影剂滞留；血管呈瘤样扩张，形成小动脉瘤； 次要供血血管判断：动脉主干增粗、迂曲，或分支血管延伸进入病灶区域，病变区血管分支粗细不均或有网格状及弹簧丝样改变，但未见造影剂外渗或造影剂局部滞留,靶血管判断,86例患者共行218支血管造影，证实参与病灶供血血管共178支，其中主要供血血管102支，次要供血血管76支。 102支主要供血血管中支气管动脉88支，占86.2%，支气管动脉以外血管14支，其中肋间动脉2支
3、，胸廓内动脉4支，锁骨下动脉3支，甲状颈干1支，膈动脉4支，占13.8%。,结果分析,28岁男性，双肺浸润性肺结核伴大咯血，胸部CT提示右上肺继发支气管扩张。,胸廓内动脉分支供血,栓塞右侧支气管动脉未能控制咯血，右侧胸廓内造影发现其分支为右上肺主要供血，栓塞后咯血停止。回访1年后未复发。,胸廓内动脉分支供血,男性68岁，痰菌阳性肺结核病史2+年，未妥善诊治，大咯血1天。胸部CT提示左下肺特殊感染。,膈动脉供血,栓塞左侧支气管动脉后咯血未控制，64排CT三位重建发现左侧膈动脉显著增粗迂曲，且参与左肺下叶供血。,膈动脉供血,造影发现：左侧膈动脉显著增宽，迂曲，供血左下肺；栓塞后咯血停止，1年后回访
4、无复发。,膈动脉供血,由于结核炎症病变产生的多种炎症因子，特别是血管内皮生长因子，在活动性肺结核患者的血液及病变组织中都有明显表达心， 刺激支气管动脉与病灶相邻肺外体循环血管增生、扩张、通透性增加，以肋间动脉、锁骨下动脉、胸廓内动脉、甲状颈干，膈动脉等多见，共同参与肺结核病变供血。 因此肺结核供血动脉具有多重性，复杂性，在栓塞治疗过程中，如不熟悉不同部位的肺结核常见供血动脉的解剖和变异，则会导致遗漏靶血管，导致治疗失败。,讨论1,支气管动脉是肺结核咯血最主要的供血血管，因此术中仍应首先探索支气管动脉。但支气管动脉数量级开口的不确定性往往导致探索及插管困难，因此降主动脉胸段内造影具有必要性，有条
5、件患者术前可接受64排CT胸主动脉三维重建或医学3D成像系统定位靶血管，做到有的放矢，提高手术成功率。,讨论2,肺外体循环动脉可能成为病灶主要供血动脉。对于病变广泛、病变累及胸膜、胸壁、存在肺毁损者，参与病变供血的血管往往异常血管丰富， 来源广泛，尤其在支气管动脉造影与病灶范围不符情况下更应全面探查病灶区域肺外体循环供血动脉。肺外体循环供血动脉供血与病灶位置密切相关，上肺病变应重点探索锁骨下动脉，胸廓内动脉，甲状颈干动脉等；下肺病变应重点探索膈动脉，腹腔干动脉；对全肺病变或病变累及胸膜、胸壁、存在肺毁损者要重点探索肋间动脉。,讨论3,应尽量完成对病灶区域次要供血动脉的栓塞，避免因主要供血阻断而出现的次要动脉扩张，代偿供血增加而导致的咯血复发。,讨论4,The end,thank you!,谢谢！,
