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1、房颤患者对出血风险评估,首都医科大学附属北京安贞医院 杜昕,华法林预防房颤脑卒中临床研究,62%,ESC 2011,CHADS2 2者OAC服用率,有房颤史，CHADS2 2OAC,* P 0.005 vs. 北美,*,*,*,*,*,中国卒中合并AF抗栓治疗现状 ChinaQUEST 研究,62个中心,4782例卒中,10%合并AF,平均72岁,OAC服用率 未卒中8% 卒中住院11% 出院3月13% 出院12月10%,Int J Stroke 2011;10: 1747,抗凝期间大出血年发生率,大出血年发生率%,平均1.2%/年,CHADS 2 计分的两面性,JAMA 2001: 2864
2、,Circulation 2007:2689,不抗凝-1年卒中率（）,抗凝-1年大出血率（）,CHADS 2 计分,老年房颤患者应用华法林,严重出血多发生于服药的90天内 缺血性卒中高危的患者华法林致严重出血的风险更高,Circulation 2007:2689,亚裔应用华法林颅内出血风险增加,Shen. JACC, 2007, 309,房颤患者最关注什么？,出血风险评估,评估出血风险比较难 很多因素增加出血风险 脑卒中的危险因素也是出血的危险因素 出血的危险因素往往是暂时存在的 药物-药物间，药物-食物间相互作用 手术或介入治疗相关 INR的值 出血的定义在不同研究中不相同,影响出血风险的因
3、素,抗凝治疗强度 抗凝管理方式 常规管理、抗凝门诊和自我监测 患者特点 年龄 基因型 贫血 合用药物或酒精 抗血小板药物、NSAIDs、影响抗凝强度药物,既往卒中病史 出血病史,合并疾病（高血压、肝、肾功能不全）,出血风险与抗凝治疗强度,华法林治疗期间颅内出血的发生率,影响出血风险的因素,治疗时间 第一个月3.0% 第二个月-1年：0.8%/月 1年后：0.3%/月 大出血病史 服用华法林期间再次大出血的发生率：1.3-7.2%,Lip GY et al. Europace 2011;13:723-46,ATRIA出血评分,分析了9186例服用华法林的患者资料,HEMORR2HAGES,低危：
4、0-1分 中危：2-3分 高危：4分,HAS-BLED出血风险积分,积分3分，提示出血高危 ，须警惕，并定期复查,各种出血评分系统间的比较,卒中风险高患者抗凝治疗获益更大,Circulation. 2012;125:2298-2307,出血风险高患者抗凝治疗获益更大,Circulation. 2012;125:2298-2307,抗凝治疗的净获益,Circulation. 2012;125:2298-2307,临床决策,脑卒中30 天内死亡率为24% 大出血30 天内死亡率为4%-主要因为出血后停用抗凝药物导致的脑卒中引起 出血危险评估并非用于决策是否应用抗凝药 HAS-BLED 评分3分提示
5、规律监测和随访，并不是停用或不用抗凝药物 出血危险评估的意义在于提醒医生考虑可能纠正的危险因素，如未控制的血压，波动大的INR，同时合用阿司匹林/NSAIDs等药物,如何理解临床研究中报告的大出血,大出血有临床显著意义的出血 定义中包括无症状的血红蛋白降低2-3g/dL、穿刺部位出血和鼻出血 胃肠道出血治疗的进步使大出血的后果显著减小,监测INR,每月监测一次：TTR 50% 每周监测一次：TTR 85% 14项患者自我监测研究的荟萃分析： 显著降低TE、死亡率和大出血 提高TTR,Lancet 2006；367:404-11,阿司匹林在房颤脑卒中预防中的作用,抗血小板药物使卒中率降低22%
6、单用阿司匹林的研究显示，卒中的发生率降低 19% (135) ，死亡率降低14%(731) 这一结果主要是SPAF-1引起的 阿司匹林325 mg/天，卒中率降低42% 随着年龄增长，华法林的益处增加而阿司匹林的益处减少 阿司匹林不能降低75岁以上老年人卒中率,阿司匹林并不比华法林更安全,大出血（包括颅内出血）的发生率并没有显著差别 年龄越大，华法林的优势越明显,大出血年发生率,脑卒中年发生率,80,80,Stroke. 2009;40:1410-1416,华法林,阿司匹林,NOAC均减少颅内出血,JACC 2012; 59:1413,谢谢！,和患者共同决策（SDM）,阿司匹林治疗,华法林治疗
7、,Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:493503. 21. Rash A, Downes T, Portner R, YeoWW, Morgan N, Channer KS. A r
8、andomised controlled trial of warfarin versus aspirin for stroke prevention in octogenarians with atrial fibrillation (WASPO). Age Ageing 2007;36:151156. 22. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial f
9、ibrillation: The Swedish Atrial Fibrillation cohort study. Eur Heart J 2012;33:15001510. 23. Olesen JB, Lip GY, Lindhardsen J, Lane DA, Ahlehoff O, Hansen ML, Raunso J, Tolstrup JS, Hansen PR, Gislason GH, Torp-Pedersen C. Risks of thromboembolism and bleeding with thromboprophylaxis in patients wit
10、h atrial fibrillation: a net clinical benefit analysis using a real world nationwide cohort study. Thromb Haemost 2011;106:739749.,人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。,
