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1、从循证证据解读 怡诺思的药物安全性,仅供辉瑞内部使用,内容提要,1,2,3,药物相互作用,对体重的影响,心脏安全性,4,肝脏安全性,5,小结,抑郁症患者常同时合并多种躯体疾病,抑郁症患者同时合并疾病数的患者比例比较,Simon. Am J Psychiatry, 1991; 148: 1494-1500.,合并症数目(个),合并躯体症状比例(),NIMH流行病学划片区研究(n=10328),研究表明越来越多的药物之间存在相互作用,精神科病房的合并用药 普通成人病房：平均处方6.0个药物 老年病房：平均处方7.9个药物 可能发生显著药物相互作用的合并用药比例 合并应用抑制CYP2D6药物发生相互
2、作用的患者：19% 合并应用抑制CYP3A4药物发生相互作用的患者：8%,British Journal of Clinical Pharmacology. 2004; 57: 464-472.,众多抑郁患者都合并多种躯体疾病或症状 研究表明越来越多的药物之间存在相互作用,必需重视抗抑郁药物的选择,合并用药难以避免，正确选择才最重要,?,6,经CYP酶代谢的药物,他莫昔芬与抗抑郁药物合并使用的情况非常普遍，因为： 将近25%的乳腺癌患者合并有抑郁症状 将近80%的患者服用他莫昔芬后会出现潮热症状，而抗抑郁药能够改善上述症状,该研究是以人群为基础的回顾性队列研究 数据来源：1993-2005年间
3、加拿大安大略省的处方数据库 研究纳入患者2430例，年龄均在66岁以上，平均随访时间2年多,抗抑郁药与接受他莫昔芬治疗的乳腺癌患者死亡率的关系： 一项基于人群的队列研究,Catherine M Kelly JE, et al. British Medical Journal, 2010; 340: c693,研究结果： 他莫昔芬与帕罗西汀合用时间比例为25%、50%、75%时，患者死于乳腺癌可能性分别增加24%、54%、91% 其他抗抑郁药（如，怡诺思）不会导致死亡风险增加,研究结果：帕罗西汀明显升高乳腺癌患者的死亡率， 而怡诺思则不会导致类似的结果,Catherine M Kelly JE,
4、 et al. British Medical Journal, 2010; 340: c693,患者死亡率风险比,他莫昔芬,研究结果分析：他莫昔芬与抗抑郁药物的相互作用， 与CYP2D6酶代谢作用有关,+,4-羟基-他莫昔芬,4-羟基-N-去甲基他莫昔芬,: 无作用或作用轻微(150%),Preskorn. Outpatient Management of Depression. 1999; Harvey and Preskorn. J Clin Psychopharmcol 1996; Preskorn. Clinical Pharmacology of Selective Seroton
5、in Reuptake Inhibitors. 1996; Skinner. J Clin Pharmacol Ther. 2003; Escitalopram USPI; Venlafaxine USPI. Catherine M Kelly JE, et al. British Medical Journal, 2010; 340: c693,抗抑郁药对CYP450酶的影响,研究结果总结,临床上更多的医生会选择怡诺思治疗服用他莫昔芬后出现潮热症状的患者，由于 怡诺思对潮热症状的疗效更好 合并使用他莫昔芬和怡诺思的患者死亡风险更低,Mortimer JE, et al. Brease Can
6、cer Res Treat, 2008; 108(3): 421-426,内容提要,2,1,3,对体重的影响,药物相互作用,心脏安全性,4,肝脏安全性,5,小结,抑郁症治疗时需考虑对体重的影响,许多抑郁症患者存在体重增加或肥胖，抑郁症患者超重的比例高于一般人群,在治疗伴有体重增加或肥胖的抑郁症患者时，选择治疗时需要考虑治疗对体重的影响,Am J Psychiatry .2000;157(Suppl 4):1-45.2.,有18.2%的医生表示，在处方抗抑郁药物时会考虑该药是否会导致体重增加,中国临床康复，2005：9（24）6-8,体重增加是精神科医生选择抗抑郁药物时最优先考虑的影响因素之一,
7、APA指南：抗抑郁药物对体重的影响,服用帕罗西汀的患者较服用其他SSRIs类药物更易发生体重增加，而氟西汀较易导致初始治疗时体重的减轻,米氮平较其他非TCA及非MAOI类抗抑郁药物更易导致体重增加,Am J Psychiatry .2000;157(Suppl 4):1-45.2,帕罗西汀较怡诺思对体重影响更大,P=0.04,P=0.02,Psychiatry and Clinical Neurosciences (2006), 60, 347351,内容提要,3,1,心脏安全性,药物相互作用,4,肝脏安全性,5,小结,2,对体重的影响,安全性较好的西酞普兰， 因心脏安全性问题受到FDA的警告
8、,2011年8月24日，FDA对西酞普兰的安全性提出警告： 由于西酞普兰可造成致命性的心脏电活动异常，而且高剂量西酞普兰(大于40mg/d)在治疗抑郁症方面并未显示出益处，所以建议医生和患者应用西酞普兰的剂量不要超过40mg/d,http:/www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm269086.htm,西酞普兰对QT间期的影响,与安慰剂相比，西酞普兰对QT间期的影响：,http:/www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm269086.htm,此前，西酞普兰说明中规定的最高剂量为60mg/d 按照FDA的要求，“建议医生和患者应用西酞普兰的剂量不要
9、超过40mg/d”的信息正在写入西酞普兰的说明书中,帕罗西汀对血压的影响,帕罗西汀治疗后有血压一过性升高或降低的报告，多见于以前有高血压或焦虑症的患者,赛乐特说明书.,怡诺思的心脏安全性,关键信息： 1995-2005，随访207384例抑郁或焦虑患者 相较于氟西汀、度硫平、西酞普兰，怡诺思并不会增加患者发生心源性猝死或濒死的风险,BMJ 2010;340:c249,Feighner J .J Clin Psychiatry 1995;56:574-9,常规剂量怡诺思对血压影响与安慰剂相同,急性期治疗时，怡诺思200mg以下时对舒张压的影响与安慰剂相同 在300mg以上剂量时，怡诺思对舒张压升
10、高的发生率才有统计和临床意义,怡诺思对中国人群的血压影响小,为期16周的开放性、多中心临床研究，共纳入350例抑郁症患者，采用怡诺思治疗，起始剂量为75mg/d（范围150-225mg/d）,司天梅, 等. 中华精神科杂志, 2006; 39(2): 85-89.,服用怡诺思的中国抑郁症患者治疗前后血压无显著差异,内容提要,4,1,肝脏安全性,药物相互作用,3,心脏安全性,5,小结,2,对体重的影响,之前对度洛西汀会导致肝脏转氨酶升高和损害肝脏的事件已有报道，但关于度洛西汀对广谱肝脏疾病的影响尚无评价 一项队列研究对约64000患者/年的肝脏结局进行了分析，对比使用不同抗抑郁药物起始治疗对肝脏
11、事件的影响,Fei X, et al. J Clin Psychopharmacol. 2011;31:517-522,抗抑郁药与抑郁患者肝脏事件风险的关系： 一项基于人群的队列研究,所有肝脏事件相对发生率变化*,*以未使用度洛西汀治疗的患者为对照 校正过年龄、性别、分组日期模块、周围肌腱端病及相关症状ICD-9 = 726)、消化系统 症状(ICD-9 = 787)、乙肝阳性标记物、免疫缺陷病毒阳性标记物后的数据,度洛西汀显著增加肝脏事件风险,Fei X, et al. J Clin Psychopharmacol. 2011;31:517-522,怡诺思与度洛西汀比较,怡诺思vs度洛西汀,
12、因为AE的脱落率,研究结论： 度洛西汀疗效和安全性不如怡诺思和SSRIs 怡诺思除作为抑郁治疗的一线选择外，还可以是患者对SSRIs、TCAs疗效欠佳、不能耐受时换药的有效选择,荟萃分析： 70项RCT研究汇总，其中23项未发表数据,Schueler YB, et al. Acta Psychiatr Scand 2011; 123(4):247-65.,所有肝脏事件相对发生率变化*,怡诺思较度洛西汀显著降低肝脏事件风险,* 配对分析的结果：以度洛西汀为对照，进行数据分析时度洛西汀组和其它药物使用组进行统计分析的肝脏结局数相当 校正过年龄、性别、分组日期模块、周围肌腱端病及相关症状(ICD-9
13、 = 726)、消化系统 症状(ICD-9 = 787)、乙肝阳性标记物、免疫缺陷病毒阳性标记物后的数据,相对风险下降64%,Fei X, et al. J Clin Psychopharmacol. 2011;31:517-522,内容提要,5,1,小结,药物相互作用,4,肝脏安全性,3,心脏安全性,2,对体重的影响,怡诺思治疗抑郁症整体安全性好，与西酞普兰相当,研究表明怡诺思治疗严重抑郁较西酞普兰更为有效，但安全性相当,安慰剂双盲试验期间，发生率 5的不良反应和两倍安慰剂组的不良反应,Alan J. et al. International Clinical Psychopharmacol
14、ogy ,2008, 23 (3):113-119,怡诺思安全性总结,怡诺思对CYP450酶的影响更小，发生药物相互作用的风险更小，优于帕罗西汀等抗抑郁药 怡诺思对抑郁患者体重影响小，优于帕罗西汀等抗抑郁药 怡诺思常规剂量下对血压影响与安慰剂相同，且对中国人群的血压影响较小 怡诺思较度洛西汀显著降低肝脏事件风险 怡诺思整体安全性好，与西酞普兰相当,指南推荐： 怡诺思是治疗抑郁症的一线用药之一,美国精神病学会(APA)1,美国临床系统改善研究所2,美国退伍军人事务部 和国防部3,SRNIs是绝大多数抑郁症患者的最佳选择之一,文拉法辛是抑郁症治疗的一线用药之一,SRNIs是成人MDD治疗的一线用药
15、之一,1. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder (revision) (2010) 2. Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline: Major Depression in Adults in Primary Care. (2011) 3. VA/DoD. Management of Major Depressive Disorder (MDD) (2009),SNRIs：5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂,Thank You ！,
