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1、广州发展电力集团有限公司不安全事件典型案例汇编 广州发展电力集团有限公司二一三年十一月十一日目 录案例一：运行操作分心，误停循泵跳机2案例二：系统不熟无票动火，烧坏电缆保护跳机3案例三：年久失修爬梯腐蚀，疏于检查人员坠落5案例四：漏氨处理不及时，事态扩大人疏散7案例五：设备轮换操作不当，阴沟翻船机组跳闸9案例六：工作票管理混乱，汽带水外泄烫人11案例七：擅自扩大作业范围，误改逻辑导致跳机14案例八：无票消缺误发信号，干扰调节排放超标16案例九：基建期技术监督缺位，大范围金属材料错用18案例十：违规作业吊重物，粉管坠落酿险情20案例十一：野蛮施工监管不力，挖断光缆通讯中断22案例十二：画面参数存
2、歧义，理解不清误操作24案例十三：控制逻辑不完善，规定不明险伤人27案例十四：制造质量存隐患，检修漏项断叶片29案例十五：燃料沟通机制不畅，来煤过湿频繁堵磨31案例一： 运行操作分心，误停循泵跳机一、事件经过及处理过程2009年9月1日16:35，某发电厂运行人员陶做#1机组定期工作，分别投入#1、#2循环水泵入口旋转滤网运行，16:59陶在DCS上分别停运#1、#2循环水泵入口旋转滤网时，点错设备，误停#1、#2循环水泵，造成#1机真空低保护动作跳机。二、原因分析直接原因：机组正常运行中，运行人员点错设备，误操作将#1、#2循环水泵停运，造成#1机真空低保护动作跳机。也是此次事件发生的主要原
3、因。三、总结本次不安全事件暴露出该发电厂个别人员操作时精神不够集中、思想松懈、操作随意等问题，运行操作的一个小小错误会酿成严重的后果，它警示我们，很多良好的运行操作习惯需要继承，例如：单人操作时的手指口述法，操作前的“四对照”（设备名称、编号、位置、拉合/启停方向），操作中的“三核对”（设备名称、编号和位置），完成一项操作，确认监视参数正常再执行下一个操作，等等；若条件允许，应尽量采取监护操作方式；此外，优化DCS操作画面，视觉上突出重要设备亦十分必要。案例二： 系统不熟无票动火，烧坏电缆保护跳机一、事件经过及处理过程2009年9月3日，某发电厂检修部门收到一张“#2炉烟囱烟气挡板连杆受阻修整
4、”工作任务单，要求割除与#2炉烟囱烟气挡板执行机构连杆与限位装置有碰撞的一块槽钢，并有关于工作时做好防火花飞溅措施的内容。9月4日9：30，检修负责人吴等4人在没有办理工作票和做好相关防范措施的情况下，对碰撞限位装置的槽钢进行动火割除，10:02由于温度过高，造成位于割除点旁边约25mm处的烟囱烟气挡板控制电缆受热熔化，短路引起保护动作，造成#2机组跳机。二、原因分析1.直接原因：动火作业未做好相关安全防护措施，造成重要保护控制电缆受热熔化短路，导致保护动作跳机。2. 间接原因：a）作业人员、工作任务单审核人员对现场设备情况不熟悉；b）工作票制度执行不够严格，运行设备动火作业未办理工作票和动火
5、票，未明确工作负责人和动火监护人。此次事件中，间接（管理）原因是导致事件的主要因素，直接原因为次要因素。三、总结本次不安全事件暴露出该发电厂生产人员对设备情况不够熟悉、作业人员安全意识淡薄、工作票制度执行不够严格等问题。警示我们决不能放松对日常消缺工作和工作票的管理，时刻注意对员工安全意识的培养和引导；同时，再一次提醒各厂应做好隐蔽工程竣工后的建档工作；此外，养成作业前认真做好现场环境检查和风险评估亦十分重要。建议各厂按照安规的相关要求，整理和发布必须使用工作票进行检修工作的设备清单作为工作指引。四、附件（照片）控制电缆套管#2炉烟囱烟气挡板执行机构连杆与限位装置有碰撞，需要割除一部分槽钢。案
6、例三： 年久失修爬梯腐蚀，疏于检查人员坠落一、事件经过及处理过程2010年2月11日11:20左右，某厂终沉池潜水排污泵管道加装阀门施工现场，检修人员陈从竖井工作爬梯自上而下，当下行至爬梯第五级，双手抓爬梯第一个梯级时，第一、二级梯级两侧直管距第二级梯级约120mm处突然断裂，陈由工作爬梯上坠落受轻伤。二、原因分析1.直接原因：工作爬梯第一、二级梯级两侧直管锈蚀严重，开工前未对工作爬梯进行仔细检查，受力后断裂，是导致检修人员坠落井中受伤的直接原因。 2.间接（管理）原因：企业对附属设施检查维护不到位，存在管理死角。此次事件中，间接（管理）原因是导致事件的主要因素，直接原因为次要因素。三、总结此
7、次事件警示我们，应把附属设施的检查、维护工作纳入日常管理，使之制度化；同时，加强人员安全意识培养，上下爬梯避免双手同时抓一个同一梯级，作业前必须根据工作现场的工作条件、工作环境进行危险点风险分析，仔细检查并采取相应的防范措施。四、附件（现场图片）断裂处案例四： 漏氨处理不及时，事态扩大人疏散一、事件经过及处理过程2011年9月5日，6:08和6:14某发电厂氨站气化器区氨泄漏测点分别发出了2次报警，运行值班员正在二期抄写定期运行日志数据表，没有听到报警声（在一期监视屏）。约6:33，氨站值班保安员闻到氨站周边有较大的氨味，向保安班长报告，保安班长约6:40电话向发电厂值长报告情况，值长对此信息
8、未引起重视，未安排处置。7:46相邻某公司运行人员向发电厂值长报告氨站附近闻到浓烈氨味，7:47值长将情况告知环保运行值班员，但未按液氨泄漏应急处置方案要求向值班领导汇报。运行值班员得知信息后立即安排巡检员到氨站检查。约7:50巡检员到现场查实后向环保运行值班员确认泄漏信息，值班员立即联系检修人员到现场协助处理。约8:10，现场确认泄漏点，约8:15泄漏点隔绝。在此期间，相邻某公司因受浓烈氨味影响，安排人员撤离。因现场处置不及时，液氨泄漏后一个多小时才得到控制，扩大了事件的影响。二、原因分析1、.直接原因：氨站缓冲罐A压力表管法兰密封胶垫安装时剪裁不当，开口孔径偏小并严重偏斜造成局部受压不均，
9、在运行中胶垫薄弱部分受压损坏脱落，是造成氨气泄漏的直接原因。 2、.间接（管理）原因：a）氨站液氨泄漏报警系统存在报警声音小的缺陷，设备管理部门管理不到位，该缺陷长期未得到解决，对运行值班人员及时发现报警有一定影响；b）环保运行值班人员在当班值班中未认真履行职责，未认真监视设备系统运行参数，未能及时发现氨泄漏报警。 3、.扩大原因。值长安全意识淡薄，在接到保安员报警电话后约一个小时没有按液氨泄漏应急处置方案及时安排处理，也未向相关领导汇报，错过了液氨泄漏处理时机，是造成事态扩大的原因。 此次事件中，间接（管理）原因和扩大原因是导致此次事件的主要因素，直接原因为次要因素。三、总结此次事件反映该电
10、厂应急体系的管理存在漏洞、重要生产岗位人员的安全意识淡薄，未能在第一时间按照突发事件处置程序采取措施而导致事态扩大。，为此，各企业应吸取教训，强化对员工安全意识的培养和引导，特别是可能影响到周边社区、单位的危险源要给予高度重视；，同时，切实做好应急预案的学习和演练。案例五： 设备轮换操作不当，阴沟翻船机组跳闸一、事件经过及处理过程2011年11月11日，某发电厂运行人员李指挥操作轴加风机（离心式风机）定期切换工作，由A轴加风机切换至B轴加风机运行。8:34:21运行人员切除B轴加风机入口门联锁，手动操作打开B轴加风机入口门，切除B轴加风机联锁，启动B轴加风机，两台轴加风机并列运行； 8:39:
11、24手动操作停止A轴加风机，8:40:06 B轴加风机跳闸，A轴加风机联锁启动，联开 A轴加风机入口门；8:42:33 A轴加风机跳闸（此时B轴加风机联锁未投），8:42:46手动启动B轴加风机，8:43:13 B轴加风机跳闸；8:44:12启动A轴加风机成功，8:44:29 A轴加风机跳闸，两台轴加风机均停运。8:46:05#2机组“#1瓦相对振动高高”报警发出、8:46:07“#1瓦Y方向振动高高”跳机信号发出，8:46:08#1瓦绝对振动跳机信号发出，#2机组主机“轴承振动大”保护动作跳闸。二、原因分析1.直接原因：运行人员李操作切除B轴加风机入口门联锁，手动操作打开B轴加风机入口门，出
12、口门未开，在没有确认入口门处存水进入罩壳后是否排净的情况下，启动B轴加风机属于运行操作不当，造成风机过负荷，热偶保护动作跳 B轴加风机。随后的操作，分析为由于蒸汽自循环造成A轴加风机过负荷跳闸，以及短时间内多次启动两台风机，热偶保护动作复归时间限制，造成两风机均不能投运。 2. 扩大原因：由于热偶复归时间限制，两台风机均无法迅速启动，导致#1、#2瓦轴封漏汽，主汽轮机#1瓦振动大跳机，原因分析可能有两方面：一是轴封漏汽造成#1瓦测振探头工作温度过高超过探头线性测量范围，信号失真；二是漏气导致金属膨胀不均，动静部分碰磨。3. 其他原因：热力系统存在疏水系统布置不合理、疏水不畅。此次事件中，直接原
13、因是导致事件的主要因素，扩大原因、其他原因为次要因素。三、总结本次事件暴露出该发电厂个别运行操作人员技术水平还不能满足安全生产要求，运行多年的热力系统、保护系统设置仍然存在隐患。又一次提醒我们基础管理工作不容忽视，要切实加强对生产人员的技术培训，提高技术水平；同时，建议各厂积极主动地组织对生产系统存在的设备隐患开展排查、治理，增强系统及不同专业系统之间配合的合理性。案例六： 工作票管理混乱，汽带水外泄烫人一、事件经过及处理过程2012年1月19日，某发电厂#1机组春节前调峰停机备用，其间安排B汽泵逆止门内漏消缺。运行单元长签发工作票，安排运行人员谢等三人与检修人员黄、程一起到现场检查安全措施落
14、实情况。检查后，工作负责人黄委托程到运行值班室代办确认签字手续。同时，因谢忙其它事情，运行单元长安排朱办理了工作票许可手续。运行人员许可后，消缺工作开始，1B汽泵逆止门解体后无汽水流出，约十分钟后，一股汽水喷出，工作人员江躲避不及，造成烫伤（轻伤）。二、原因分析1直接原因：工作票安全措施不到位，如图所示，票内只有关闭1B汽泵出口电动门和打开1B汽泵出口逆止门后疏水门的措施，而缺少了将同属于作业范围内的1B汽泵出口电动前门疏水门和放水总门（排地沟门）打开，出口电动门后疏水门关闭等措施；此外，由于1B汽泵出水电动门不严，从主给水侧（12米平台）倒流的热水经汽化后，汽水混合物返至解体的逆止门处并外泄
15、，造成工作人员烫伤。2间接（管理）原因：a）运行单元长在安排谢等三人进行安全措施检查时，没有明确责任人，在办理工作许可手续时，安排未参与现场措施检查的朱办理工作票许可手续，由于工作安排责任不清晰，造成现场措施检查确认不到位,给事件的发生埋下了隐患；b）朱接到运行单元长安排后，没有认真履行现场措施确认的职责，工作负责人黄没有履行工作票负责人职责，找人代办工作票，两人的失职导致现场措施确认工作未得到有效落实。 此次事件中，直接原因是导致事件的主要因素，间接（管理）原因为次要因因素，工作时间临近节日，人员存在赶工心理，对事件发生有一定的影响。三、总结此次事件暴露出该发电厂在工作票管理，特别是措施制定和审核、现场措施确认、工作许可等环节存在诸多不规范问题，安规和相关制度没有得到严格执行，造成人身伤害，教训值得各企业吸取，同时，充分掌握和调整节假日期间作业人员的心理状态，避免工作忙中出错，亦应引起管理者的高度重视。案例七： 擅自扩大作业范围
