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1、http:/ (海量营销管理培训资料下载),第一节临床给药方案设计,一 、 给药方案（dosage regiman)的定义： 为达到合理用药而为治疗提供药物剂量和给药间隔的一种计划表。 临床最佳给药方案 二 、基本要求：保证血药浓度在治疗窗（MECMTC）之内。,http:/ (海量营销管理培训资料下载),三 、设计给药方案应考虑的因素 1 药物的药效学性质； 2 药物的药动学性质； 3 患者的生理及病理因素； 4 其它：如合并用药，病人依从性，某些外源性物质（如烟，酒）等。,http:/ (海量营销管理培训资料下载),四 、给药方案制定的一般步骤 1 确定期望的血药浓度 （1）查阅文献： M
2、EC ，MTC （2）临床观察最佳疗效值：Ceff 2 确定必要的参数 （1）文献参数 （2）个体参数 3 确定模型；尽可能简化 4 计算 （1）给药间隔 （2）给药剂量,http:/ (海量营销管理培训资料下载),第二节 治疗药物监测与个体化给药,http:/ (海量营销管理培训资料下载),一、血药浓度与药理作用 （一）大多数药物的血药浓度可以作为反映药效的个客观指标。 如地高辛其有效血药浓度0.817ng/ml，超过17ngml时则可出现心率失常的毒性反应，安全范围比较窄。,http:/ (海量营销管理培训资料下载),例如：保泰松在兔与人的抗炎作用中，有效剂量各为300mg/kg及510m
3、g/kg,相差达几十倍，但有效血药浓度都在100150ug/ml之间。,http:/ (海量营销管理培训资料下载),又如：苯妥英钠在大部分患者抗惊厥和抗心率失常的有效血药浓度在1020ug/ml之间，随着血药浓度的升高，毒性反应增大；在血药浓度达2030 ug/ml时出现眼球震颤；达3040ug/ml时出现运动失调；超过40ug/ml即可出现精神异常。,http:/ (海量营销管理培训资料下载),水杨酸在不同的的血药浓度下，可表现出不同的药理作用。当血药浓度为 50 100ug/ml 镇痛作用 250ug/ml 抗风湿作用 350400ug/ml 抗炎作用,http:/ (海量营销管理培训资料
4、下载),（二） 影响血药浓度的因素 1 生理因素(Physiological Factors) （1）年龄(age) （2）性别(male or female) （3）种族(民族)； （4）肥胖(fat)； （5）遗传(heritage)：机体的血浆蛋白水平及药物代谢酶的差异等。,http:/ (海量营销管理培训资料下载),2 病理因素(Pathological Factors) 肝功能损害(hepatic injury) 肾功能损害(renal injury) 心脏疾患(heart disease) 胃肠疾患(gastric disease),http:/ (海量营销管理培训资料下载),3
5、药物因素(Drug Factors) 制剂因素(preparation factor) 药物相互作用(drug interaction),http:/ (海量营销管理培训资料下载),影响的结果(The Result）,不同病人接受相同的常规剂量后，有的病人达不到疗效，也有的病人已出现了毒性反应（即产生了个体差异）。 长期以来医生们一直希望能实现给药方案个体化，这一愿望可以通过TDM帮助实现。TDM越来越多的改变着按常规剂量给药的传统做法。,http:/ (海量营销管理培训资料下载),二、治疗药物监测（Therapeutic Drug Monitoring，TDM)的基本理论 （一）TDM的定义
6、 ：TDM是以药动学和药效学基础理论为指导，借助先进的分析技术与电子计算机手段，通过测定患者的血液或其它体液中的药物浓度，探讨临床用药过程中人体对药物的体内过程的影响。 （二）TDM的核心：给药方案个体化。 （三）TDM的目的：提高疗效及避免发生毒副反应，达到最佳治疗效果。,http:/ (海量营销管理培训资料下载),（四） TDM的两个重要组成部分： 1 临床药理学：理论基础 2 血药浓度分析技术：建立准确，精密，灵敏的血药浓度或其他体液浓度的测定方法， 这是治疗药物监测的前提。,http:/ (海量营销管理培训资料下载),常用的方法有 (1) 高效液相色谱法（ HPLC法）： 优点： 可测
7、定大部分药品， 且干扰小，还可测定代谢物。 在新药研究中又不需要免疫试剂盒，价格相对便宜。 缺点：,http:/ (海量营销管理培训资料下载),(2) 荧光偏振免疫法(FPLA）：有专用设备即TDX快速血药浓度测定仪。 TDx的优缺点： 快速方便 微量准确 费用昂贵，使用受限 (3) 酶免疫(EMIA)法等。 其中以高效液相色增法与荧光偏振免疫法为常用。,http:/ (海量营销管理培训资料下载),总结 进行TDM的必要条件,1 血药浓度与药效关系密切的药物；（平行关系） 2 有效治疗浓度范围已经确定的药物。 3 TDM实验室的建立； 4 专业人员；,http:/ (海量营销管理培训资料下载)
8、,三、 需进行TDM的药物,1 治疗指数低、毒性反应强的药物； 2 具有非线性动力学特性的药物； 3 药物的毒性反应与疾病的症状难以区分的药物； 4 用于防治些慢性疾病发作的药物。 5 个体差异大，具有遗传种族差异的药物。 6 有效血药浓度随治疗目的不同的药物。,http:/ (海量营销管理培训资料下载),4 确定合并用药的原则； 5 医疗事故的鉴定依据。,http:/ (海量营销管理培训资料下载),四 、 哪些情况下需要进行TDM,1治疗如果失败会带来严重后果时； 2病人的肝肾功能损伤时； 3在个别情况下确定病人是否按医嘱服药； 4提供治疗上的医学法律依据。 5. 合并用药。,http:/
9、(海量营销管理培训资料下载),五、 TDM在给药方案个体化中的应用 Page 291 19,http:/ (海量营销管理培训资料下载),六、 TDM的意义 1 指导临床安全有效用药 下表列出6例患者庆大霉素血药浓度监测结果，测定方法是用TDX仪，6份血样同次操作。 Cmax是在给药后1小时测定，而Cmin是下次给药前测定，结果如下：,http:/ (海量营销管理培训资料下载),表 六例患者庆大霉素血药浓度监测结果,http:/ (海量营销管理培训资料下载),庆大霉素有效血药浓度为118mg/L，要求Cmax12mg/L，Cmin2mg/L。 第1例系停药后1天测得，故未能检出，第六例Cmax为
10、6.5mg/L，但Cmin却高达4.8mg/L,这将会带来严重毒副反应，其原因是两次给药间隔时间太短，故立即进行调整，避免了严重不良后果。,http:/ (海量营销管理培训资料下载),2 临床诊断的辅助手段 在治疗过程中，有时病人症状增多，是病情加重还是药物中毒需诊断清楚，否则带来严重的效果。 病例：某癫痫病人连续服用苯妥英钠，发作仍不能控制，出现共济失调、醉汉状步态、双手有意向性震颤、视力模糊、语言不清、牙龈增生明显等诸多症状，此时是继续服用苯妥英钠还是苯妥英钠中毒，需迅速作出决择。,http:/ (海量营销管理培训资料下载),经采血用TDx荧光偏振免疫分析监测患者苯妥英钠血药浓度40mg/
11、L正常治疗范围应为1020mg/L，故患者确系苯妥英钠中毒。 于是停服苯妥英钠，后症状缓解，3d后测定血药浓度6.4mg/L，未再发生癫痫。这说明在用药过程中进行监测是非常必要的。,http:/ (海量营销管理培训资料下载),3 药物急性过量中毒的诊断 TDM能及时准确对中毒物进行定性与定量监测，有针对性地采取救治措施，提高救治的成功率。,http:/ (海量营销管理培训资料下载),病例报道：某医院有一患者吞服大量安眠药但具体药名不详，患者意识不清，听诊两肺无呼吸音，双瞳放大，立即采取救治措施，入院时即采血用HPLC法以多种安眠药为外标进行定性定量分析，速可眠呈阳性反应，血药浓度高达34mgL
12、，进行血透析，再次采取血进行HPLC监测，速可眠血浓下降至11.5mg/L患者自主呼吸恢复，次日神志恢复，经支持疗法，四日后痊愈出院。,http:/ (海量营销管理培训资料下载),七、治疗药物监测的程序,TDM历程如下： 治疗决策(医师临床药师)处方剂量(医师临床药师)初剂量设计(医师临床药师)调剂(药师)投药(护师药师)观察(医师临床药师护师)抽血(医师临床药师护师检验师)血药浓度监测(临床药师检验师)药动学处理(临床药师医师)调整给药方案(医师临床药师)。,http:/ (海量营销管理培训资料下载),(一）监测的总计划,治疗药物检测总计划表 1 测定药物名称： 2 测定日期： 3 测定目的
13、： 4 曾用药物：,http:/ (海量营销管理培训资料下载),5 患者资料： a.患者姓名、性别、体重、科别、床位 b.诊断和主要症状 c.并发症、副作用 d.临床检验值 肾（血清肌酐浓度、肌酐清除率） 肝（蛋白质、血清蛋白质、胆红素、酶） 血清中金属离子浓度 酸碱平衡5 患者资料：,http:/ (海量营销管理培训资料下载),6 营养状态：(特殊饮食、静脉输给营养） 7 合并用药： a.影响药物动力学性质的药物 b.影响临床检验的药物 c.影响测定方法的药物,http:/ (海量营销管理培训资料下载),8 药物的药动学资料 9 使用抗生素的情况 10取样时间 11测定方法 12测定结果报告
14、书,http:/ (海量营销管理培训资料下载),（二）取样,常用样品： 血浆、血清、全血、唾液、尿液等。 根据监测的要求、目的、分析方法、数据处理方法及具体药物而定。 一般来说，测定血药浓度的方法也适用于测定唾液中药物浓度。但PBR很高时则唾液中药物浓度远低于血浆中浓度。 尿药浓度测定对TDM意义不大，但对药代动力学、生物利用度研究有用。,http:/ (海量营销管理培训资料下载),（三）分析测定 分析方法的选择必须注意精密度、灵敏度、专属性、价格、时间及仪器等。 （四）有效血药浓度的确定 （五）数据处理与结果分析 （六）出报告单 根据数据处理结果作出评价，确定给药方案是否有必要改变，并算出调整后的剂量，给药间隔，制定下次测定的取样方案。,http:/ (海量营销管理培训资料下载),实例：,http:/ (海量营销管理培训资料下载),第三节个体化 给药方案设计 与肾衰病人的剂量调整,个体化给药方案( individual dosage regiman)：就是根据用药对象具体情况，为了达到合理用药的目的，通过治疗药物监测而制定的为治疗提供药物剂量
