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1、附录A 建设单位安全资料用表表A01 建设工程安全监督备案登记表建设单位（公章）： 填报日期： 编号：建设单位填写工程项目主要情况工程名称建筑面积结构、层数工程总造价施工单位资质等级监理单位资质等级开工时间计划竣工时间项目负责人安全考核合格证书编号专职安全员监理工程师市 （县） 建 设 行 政 主 管 部 门 填 写审 查 内 容审查情况企业安全生产许可证（出示原件，存复印件）安全防护、文明施工措施费用存款凭证（出示投标书、中标通知书核算）意外伤害保险（出示原件保险合同，存复印件）专项安全施工组织设计（方案）工程项目安全管理人员及特种作业人员持证上岗情况（出示投标书和上岗证原件进行核实，原件封
2、存，现场留封存证明和复印件待查）起重设备登记、安拆备案和检测情况（出示登记备案证、检测报告）工人入场前三级安全教育情况（出示工人三级安全教育汇总表）现场安全生产责任制和安全操作规程安全防护、临时设施、围挡、施工用电、消防等设施现场平面布置、“三通一平”情况其它需要备案材料审查结论： 市（县）建设 行政主管部门（公章） 年 月 日注：本表由建设单位填写，建设单位、施工单位、建设行政主管部门各存一份。建-001 建设工程安全技术措施备案现场查勘报告工程名称建筑面积建设地址结构形式建设单位开竣工日期施工总包单位项目负责人现场查勘查勘项目查勘内容查勘意见安全教育从业人员三级安全教育、试卷，安全教育资格
3、证书特种作业人员持证上岗情况、安全教育资格证书年检安全教育记录、台账现场布置五牌一图齐备、安全警示标志齐全现场封闭管理场区道路畅通、硬化围挡外2米范围内硬化、绿化（或保洁），洗车设施生产、生活设施办公、宿舍等暂设用房符合安全要求库房符合安全要求食堂、厨房符合标准总配电室符合安全要求办公区、生活区与施工作业区有分区隔断查勘综合报告： 查勘人A： 查勘人B： 负责人： 单位公章： 年 月 日 报送时间 年 月 日 时政务中心窗口受理注：此表一式二份，办公中心、安全站各一份。 建-002 建设工程安全施工措施审查（备案）表 审批编号：工程名称建筑面积/造价结构形式层数建设单位工程建设地址开工日期施工
4、总包单位资质等级安全生产许可证编号法人劳务分包单位资质等级安全生产许可证编号法人监理单位资质等级资质证书号法人专业分包单位资质等级资质证书号法人专业分包单位资质等级资质证书号法人审查项目审查内容审查意见1建设单位管理人员建设单位现场负责人： 联系电话：2施工单位管理人员项目负责人： 岗位证书注册号： 安全生产考核证号：专职安全生产管理人员： 岗位证书号： 安全生产考核证号：3监理单位管理人员项目总监： 岗位证注册号：专职（兼职）安全监理工程师： 岗位证注册号：4特种作业人 员姓 名工 种岗位证号5安全生产措施费施工合同中确定的安全生产措施费（ ）万元，应提供存单。6安全施工措施资料安全技术措施
5、、标准化工地创建方案、环保措施及临时用电施工方案、专项施工方案齐全，施工组织设计、专项施工方案经（总工： 总监： ）审批，依法应组织专家审查、论证的，已经审查、论证可行（附相应佐证资料）。7应急救援项目部根据本工程特点编制生产安全事故应急救援预案。8现场安全教育现场各类作业人员经安全教育培训合格，持证上岗，并配带工作卡。9现场布置施工现场五牌一图齐备，现场封闭管理，厂区道路畅通，安全警示标志齐全。10生产、生活设施成品、半成品制作（加工）区、工作间、仓库、办公室、宿舍、食堂、厨房、厕所等生产、生活设施符合安全要求，与平面布置图相符。11公共设施保护可能损害道路、管线（电力、邮电、通信、供水、排
6、水、燃气等）等公共设施的应办理批准手续。建设单位负责人：年 月 日 施工单位负责人：年 月 日 监理单位负责人： 年 月 日 政务中心 负责人： 年 月 日 注：1、此表一式五份，建设单位、施工单位（公司、项目部）、监理单位、政务中心各一份。2、进行安全施工措施审查（备案）时，应向市（地）、县建设安全部门提供相应审查项目涉及的证件、证书、材料原件及复印件一份，审查后返回原件，留存复印件。其中：项目负责人安全生产考核合格证、专职安全生产管理人员岗位证及安全生产考核合格证、特种作业人员岗位证原件暂存，返还复印件，等工程竣工或人员调换时返还原件。 程序建-003 安全监督申请书 （监督机构）：我单位
7、现申请办理 项目的安全监督手续并提交如下资料：1、安全监督登记表；2、危险性较大（超过一定规模的危险性较大）分部分项工程清单；3、中标通知书或工程发包手续；4、安全生产费用专户存款凭证；5、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用计划；6、施工现场总平面布置图；7、施工进度计划表（图）；8、临时设施搭建及毗邻建筑物、构筑物和地下管线等专项防护措施； 9、施工单位项目负责人考核证、安全管理人员（符合规定数量）考核证、特种作业人员资格证；10、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书。申请单位： （建设单位公章） 年 月 日建设单位项目负责人（签字）： 联系电话： 建-004 地
8、上、地下管线及建（构）筑物资料移交单编号：工程名称建设单位施工单位移交日期移交内容：移交人：建设单位（章）接受人：施工单位（章）监理单位（章）： 总监理工程师（签字）： 年 月 日注：由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。建-005 危险性较大的分部分项工程清单 工程名称规模（m2、m、km）结构形式建筑总高度层数（地下地上）分部分项工程工程规模预计实施起止时间专项方案基坑支护降水工程开挖深度3m的基坑（槽）支护、降水工程。虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。土方开挖工程基坑（槽）的开挖深度3m。模板工程支撑体系各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大
9、模、飞模等。混凝土模板支撑工程搭设高度5m或搭设跨度10m。施工总荷载10kN/m2或集中线荷载15kN/m2。高度大于水平投影宽度且相对独立无联系构件。承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系。起重吊装安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量10kN的起重吊装工程。采用起重机械进行安装的工程。起重机械设备的安装、拆卸。脚手架工程搭设高度24m的落地式钢管脚手架工程。附着整体和分片提升脚手架工程。悬挑脚手架工程。吊篮脚手架工程。自制卸料平台、移动操作平台工程。新型及异型脚手架工程。拆除、爆破工程建筑物、构筑物拆除工程。采用爆破拆除工程。其他建筑幕墙安装工程。钢结构、网架、索模结构
10、安装工程。人工挖孔桩工程。地下暗挖、顶管及水下作业工程。预应力工程。采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。注：本表用于建设单位办理安全监督手续时提交；存在危险性较大的分部分项工程，请在相应项目前“”内打“”。建-006 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 工程名称规模（m2、m、km）结构形式建筑总高度层数（地下地上）分部分项工程工程规模预计实施起止时间专项方案专家论证深基坑工程开挖深度5m的的土方开挖、支护、降水工程。开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）土方开挖、支护、降水工程。模板工程支撑体系工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。混凝土模板支撑工程搭设高度8m或搭设跨度18m。施工总载荷15kN/
