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1、德 州 市开 办 药 品 零 售 企 业申请开办材料样本目 录1、资料一关于开办XXXX药店申请报告.第03页2、资料二 企业从业人员名单.第04页3、资料三 企业负责人简历表.第05页4、资料四 企业质量负责人简历表.第06页5、资料五 企业质量管理部门负责人简历表.第07页6、资料六 企业负责人毕业证复印件.第08页7、资料七 企业质量管理人员药学技术资格证复印件.第09页8、资料八 企业质量管理人员不在其他单位兼职的证明.第10页9、资料九 企业负责人和企业质量管理人员无违法的证明.第11页10、资料十 企业负责人和质量管理人员及驻店药师聘书复印件.第12页11、资料十一 劳动合同书.第
2、13页12、资料十二 工商户名称预先核准登记通知书.第16页13、资料十三 经营场所地理位置图.第17页14、资料十四 XXXX药店柜台货架平面布置图.第18页15、资料十五 房屋租赁合同.第19页16、资料十六 拟经营范围.第22页17、资料十七 设施设备.第23页18、资料十八 申请材料真实性保证声明.第24页资料一（初次申报）药店文件质字200号 关于开办药店的申请报告市食品药品监督管理局：因经营需要，为适应企业发展，现申请开办药店，药店地址为，药店名称拟定为；拟经营范围为；经营面积为平方米；设施设备为；企业负责人为张；质量负责人为吴；驻店药师为王。以上请示，请批复。 药 店 全 称 （
3、单位公章） 法人或负责人签字：张 年 月 日资料二企业从业人员名单单位：XXXXX药店序号姓名性别年龄学历专业职务或岗位职称身份证号码1张XX男33大专财会经理/XXXXXXXXXXXXXXXXXX2吴XX男32大专药学质量负责人主管药师XXXXXXXXXXXXXXXXXX3王XX男41中专药学驻店药师中药师XXXXXXXXXXXXXXXXXX4李XX女30中专药学营业员/XXXXXXXXXXXXXXXXXX资料三 企业负责人简历表隶属单位XXXXX药店姓名张XX性别男年龄33电话手机/固定电话籍贯XX省XX市（县）居住地德州市XX区（县）个人主要经历（从高中填起）时间学习、工作经历1987-
4、9-1990-7XX区（县）XX中学读高中1990-8-1993-7XX财政学校学习财会专业 1993-8-2000-5XX有限公司从事财会工作2000-6-2001-7辞职 待业2001-8-2007-5XX有限公司经理2007-6至今XXXXX药店企业负责人身份证复印件（复印件上须本人签名）照片姓名 张 X X性别 男 民族 汉 出生 1973年02月12日住址 山东省德州市XX区XX路XX号2000年8月10日签发有效期限10年编号 XXXXXXXXXXXXXXXXX印章以上情况，填写真实无误。 填写人：张XX XXXX年 XX月XX日资料四企业质量负责人简历表隶属单位XXXXX药店姓名
5、吴XX性别男年龄32电话手机/固定电话籍贯XX省XX市（县）居住地德州市XX区（县）个人主要经历（从高中填起）时间学习、工作经历1988、9-1991、7XX区（县）XX中学读高中1991、8-1994、7XX医药学校药剂专业学习 1994、8-2007、5XX制药有限公司从事质量管理工作2007、6-至今XXXXX药店任质量负责人身份证复印件（复印件上须本人签名）照片姓名 吴 X X性别 男 民族 汉 出生 1974年05月06日住址 山东省德州市XX区XX路XX号2003年10月20日签发有效期限10年编号 XXXXXXXXXXXXXXXXXX印章以上情况，填写真实无误。 填写人：吴XX
6、XXXX年 XX月XX日资料五企业负责人毕业证复印件企业负责人毕业证复印件：照片普通高等学校毕 业 证 书学生张XX 性别男 ，1973年 02 月 12 日生，于 1990年 09月 至 1993 年 07月在本校 XXX医学 专业 三 年制专科 学习，修完教学计划规定的全部课程，成绩合格，准予毕业。校 名：XX医药大学 校（院）长：印章证书编号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX 一九九三年 七 月 二十 日资料六企业质量管理人员毕业证复印件 例：质量管理人员毕业证复印件普通高等学校照片毕 业 证 书 中华人民共和国教育部制No. XXXXXXXX学生 吴 X X 性别 男 ，一九七四年
7、 五 月 六日生，于一九九一年 九 月 至一九九四 年 七 月在本校 药学 专业 ， 三年制专科 学习，修完教学计划规定的全部课程，成绩合格，准予毕业。 校（院）长：印章校 名：XX医药学校 一九九四 年 七 月 一 日学校编号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX资料七企业质量管理人员药学技术资格证复印件例：企业质量管理人员药学技术资格证复印件姓 名： 吴 X XName性 别： 男Sex出生年月： 1974年5月6日Date of Bith工作单位： XX制药有限公司Estabishment从事专业： 质量管理Profession Series资格名称： 主管药师Qualificati
8、on证书编号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXNo.评审委员会（章）评审时间：2004年10月24日Data of Examine and Comment公布时间：2004年11月2日Date of Prociamation公布文号：XXXX人字（2004）X号No. of the Proclamation Document注：职称证书反正面复印件资料八 企业质量管理人员不在其他单位兼职的证明例： 离 职 证 明 兹证明我单位职工吴已于年月日已离职，已不在本单位工作，已与本单位无任何关系。 特此证明。 人事部门公章 法人签字：李 单位公章 年月日（辖区食品药品监管部门签署核实意见并签字
9、盖章。）例：情况属实。核实人：王（公章） 资料九企业负责人和企业质量管理人员无违法的证明例： 无违法证明德州市食品药品监督管理局：我单位职工张、吴，自从事药品管理工作以来，均无中华人民共和国药品管理法第76条、83条的规定的情形。 特此证明 例：经核实，情况属实。核实人：王（公章）（辖区食品药品监管部门签署核实意见并签字盖章。） 单位公章 法人签字: 李 年月日资料十 企业负责人和质量管理 人员及驻店药师聘书复印件例：XXXX药店聘书经研究决定，聘任张XX同志为药店企业负责人，吴XX同志为XXXXX药店质量负责人，王XX同志为药店驻店药师，负责本药店质量管理工作。聘期X年，从XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日。XXXXX药店负责人（签字或印章）：张XX受聘人（签字或印章）：吴XX受聘人（签字或印章）：王XX资料十一劳动合同书（甲方）：张XX（乙方）：吴XX根据中华人民共和国劳动法， A公司 （以下简称甲方）与XXXXXX（以下简称乙方）双方经
