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1、中毒型菌痢,四川大学华西二院儿科,概 述,细菌性痢疾是痢疾杆菌引起的肠道传染病，其主要临床表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重、排脓血样大便。常年散发，夏秋多见。,菌痢分型： 急性2个月 迁延型 持续有轻重不等的痢疾症状。 隐匿型一年内有痢疾史，临床无症状，结肠镜检异常，大便培养可阳性 急性发作型,中毒型菌痢（毒痢） (bacillary dysentery,toxic type),临床特点： 27岁体健小儿。 发病急、高热、抽搐，很快出现呼吸循环衰竭。 早期消化道症状轻或无。24小时内多有腹泻，解黏液脓血便。,一、病 原,病原分型 痢疾杆菌，属肠杆菌科，志贺菌属（痢疾杆菌），有菌毛而无鞭毛的短小
2、G-杆菌。 按菌体抗原和生化反应分4群，47个血清型。 A群志贺氏痢疾杆菌 B群福氏痢疾杆菌 C群鲍氏痢疾杆菌 D群宋内氏痢疾杆菌,毒素,内毒素各群痢疾杆菌均可产生 导致机体出现全身毒血症表现 外毒素 与局部侵袭力有关,外毒素的作用 细胞毒性可使肠黏膜细胞坏死； 神经毒性产生神经系统表现； 肠毒性导致肠液分泌增多 外毒素的产生 各群痢疾杆菌均可产生 A群菌产生外毒素能力最强,生存能力,耐寒冷和潮湿，不耐干和热 生存时间： 冰冻数周1年 泥土12个月 水奶23周 水果12周 粪便数时数日 煮沸立即死亡,二 、发病机理,中毒型菌痢的发病机理尚未阐明，可能是特异性体质的儿童对内毒素的异常强烈反应，产
3、生儿茶酚胺等多种血管活性物质，引起以急性微循环障碍乃至DIC为基础的临床病理生理异常。在不同患者微循环障碍突出表现在某些部位，发生休克、脑水肿、心衰、ARDS等不同危象。,菌痢发病机理示意图,三、 临床表现,潜伏期：一般12日（2小时7日）,临床表现,临床特点： 多见27岁，健壮儿童。 大多发病急，病情发展快。 常伴高热，中毒症状严重，反复惊厥。,早期消化道症状轻或无，常易误诊 肛试子或生理盐水灌肛，可发现肠炎改变 一般24小时内出现腹泻及痢疾样大便 出现呼吸和/或循环衰竭,临床表现,临床分型 休克型(循环衰竭型） 脑型（呼吸衰竭型） 混合型,1休克型（循环衰竭型）,休克各种原因引起的有效循环
4、血量急剧减少，并导致急性全身性微循环障碍，使维持生命的重要器官供血不足，而产生代谢障碍与细胞受损的病理状态。,意识障碍：烦躁不安，表情淡漠，昏迷 皮肤黏膜：面色苍白，口唇及肢端发绀，皮肤可见大理石样花纹 四肢：手足湿冷，毛细血管再充盈时间延长 脉搏：细数 血压：早期正常或略低，晚期明显下降 尿量：减少 呼吸：增快,脑型（呼吸衰竭型）,颅内高压的表现 主要症状 呼吸改变：节律不整，时快时慢 高血压： 视神经乳头水肿 瞳孔改变：增大或缩小，或两侧不等大 前囟：紧张或隆起,次要症状 昏迷 惊厥 头痛 呕吐 甘露醇治疗有效,、混合型,具以上两型表现 病情较重、病死率高。,体格检查,神经系统检查 脑膜刺
5、激征 （-） 脑型患儿可有 病理反射亢进、肌张力增高等表现；颅内高压表现。,四、实验检查,血象检查 常为感染性血象，白细胞总数和中性细胞增高，重症伴贫血。,大便检查,大便外观、镜检： 病初无腹泻：灌肛，大便沉渣镜检提示肠炎改变。 出现腹泻时：初可为稀水便，以后为粘液脓血便。镜检：较多红白细胞、查见脓球巨噬细胞,大便培养,多次送检培养有痢疾杆菌生长，是菌痢确诊依据。 提高阳性率应注意以下几点： 早期新鲜 脓血粘液便 不含尿液 标本不宜太少 治疗前采便,其 他,免疫荧光抗体： 快速、简便、经济，有助早期诊断 大便抗原成份复杂，易有假阳性。 核酸检查： 用于治疗后 查死菌DNA 培养阴性病人。,五
6、、诊断与鉴别诊断,流行病学：夏秋季，不洁饮食、痢疾接触史。 年龄体质：多见2-7岁，体质较好。,临床特点 发病急，发热伴中毒症状或反复惊厥。 消化道症状早期轻或无，后出现腹泻、痢疾样大便。 大便镜检较多红白细胞，查见脓细胞、吞噬细胞。 早期出现呼吸、循环衰竭。 大便培养痢疾杆菌生长（阴性不能排除）,鉴别诊断,乙型脑炎 相似点：夏季、幼童突然高热、昏迷、抽搐，易误诊毒痢脑型。 不同点： 进展相对较慢 无循环衰竭表现 脑膜刺激征阳性 脑脊液异常 大便检查无异常,鉴别诊断,败血症： 定义 指病原菌侵入血循环，在其中大量繁殖并产生毒素而引起的一系列临床症状：如高热、中毒症状、惊厥、感染性休克 鉴别点
7、原发化脓性感染灶 血培养阳性 大便检查阴性,鉴别诊断,高热惊厥： 抽搐时伴有高热 抽搐次数较少 抽搐后一般情况好,鉴别诊断,重症肺炎：指有严重的呼吸困难或合并有其他系统如消化系统、循环系统、神经系统表现的肺炎。 合并神经系统表现者易误诊毒痢脑型,相似点：发热、中毒症状、惊厥、呼吸困难，脑膜刺激征（-） 不同点： 周围性呼吸困难 肺部体征、X片检查异常 大便检查正常,六、 治 疗,治疗原则： 1、隔离护理。 2、加强抗菌治疗。 3、降温止痉。 4、激素的应用。 5、防治脑水肿、呼衰。 6、防治循环衰竭。,隔离、护理：,消化道隔离 卧室安静、空气流通 防止褥疮 保持呼吸道通畅 注意水电解质平衡，营
8、养补充 酌情专人守护或心电监护，密切观察病情,抗菌治疗,使用药物： 早期使用敏感药物，两药联用，静脉给药。 停药指征： 体温正常，症状消失，大便常规及培养正常。 疗程不少于一周。, 降温止惊：,降温：可用药物、物理降温，酌情使用 亚冬眠疗法 止惊：安定 0.30.5mg/kg/次或 鲁米那1520mg/kg/次(负荷量），iv，810mg/kg/次（维持量）,qd 水合氯醛0.40.6ml/kg/次，保留灌肠。, 激素应用,肾上腺皮质激素的作用： 非特异性抗炎作用，能抑制可溶性炎症介质的合成 稳定溶酶体膜，保护细胞功能 使局部血管扩张，改善血流灌注 提高机体对毒素的耐受性 可减少血脑屏障通透性
9、及渗出,目前主张大剂量、短疗程（2448h)应用 常用氢化可的松2550mg/kg/d,或地塞米松23mg/kg/d,5防治脑水肿,减轻脑水肿 20%甘露醇：3-5ml/kg/次，46h/次，快滴，限总液量及含钠液入量，重者利尿加用激素。 皮质激素：可常规使用，一般用地塞米松,改善脑循环： 抗胆碱能药： 解除气管痉挛、抑制腺体分泌， 兴奋呼吸中枢， 解除血管痉挛、改善脑循环。 常用山莨菪碱(654-2)0.2-0.4mg/kg/次。,6防治呼吸衰竭,脱水疗法 呼吸管理 畅通气道和改善通气： 吸痰，翻身拍背 给氧 呼吸中枢兴奋剂 呼吸机辅助通气, 防治循环衰竭,扩容：1020ml/kg（总量不超过400ml), 2:1等张含钠液， 3060min内快速静滴， 补液原则：先快后慢、先盐后糖、先胶后晶、液量酌情。 b 纠正酸中毒,c 血管活性药 使用条件：充分扩容、纠酸后，心衰、呼衰处理后。 使用目的：使淤积在血管床的血液回流，起到活跃和改善微循环作用。 应小剂量、短时用，收缩、扩张血管药联合用,d 皮质激素 大剂量、短疗程 休克表现为主用氢可，脑病症状突出选地米。,谢谢,
