酸碱平衡紊乱专题讲坛

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1、酸碱平衡紊乱 Acid-Base Disturbance,中心ICU 王 雪,讲授内容 一、体液酸碱物质的来源及酸碱平衡的调节 二、反映酸碱平衡的常用指标 三、酸碱平衡紊乱的类型,(一)体液酸碱物质的来源,酸,能提供质子(H)的物质,如:HCl H2SO4 H2CO3 NH 4,类型及来源,挥发性酸,H2CO3,CO2,H2O,CO2,CO2,CO2,固定酸,H2SO4 H3PO4 尿酸 甘油酸 丙酮酸 乳酸 三羧酸 酮体,体内物质代谢产生,食物在体内转化或经氧化后生成,一、体液酸碱物质的来源及酸碱平衡的调节,碱,能接受质子的任何物质,如: OH HCO3 Pr ,来源:,体内物质代谢产生,氨

2、基酸 脱氨基,食物中所含金属元素在体内的氧化产物,菜 果 豆 奶 含 Na K Ca 2 Mg 2 和 有机酸盐,一、体液酸碱物质的来源及酸碱平衡的调节,(一)体液酸碱物质的来源,(二)酸碱平衡的调节,体液缓冲系统的调节 肺的调节 肾的调节 4. 组织细胞的调节,一、体液酸碱物质的来源及酸碱平衡的调节,1. 体液缓冲系统的调节,缓冲系统:由弱酸和其共扼碱构成的具有缓 冲酸或碱能力的混合溶液体系。,H2CO3 H HCO3,弱酸,共扼碱,NaHCO3 H2CO3,Na2HPO4 NaH2PO4,NaPr Hpr,细胞外液,细胞内液,KHPO4 KH2PO4,KHCO3 H2CO3,Hb(O2)

3、HHb(O2),缓冲方式,NaHCO3 HCl H2CO3 NaCl,H2CO3 NaOH NaHCO3 H2O,特点:反应迅速,维时短暂,一、体液酸碱物质的来源及酸碱平衡的调节,2.肺的调节,肺通过改变CO2的排出量调节血浆碳酸浓度,来维持血浆pH相对恒定,调节方式,CO2,CO2,CO2,调节机制,CO2,延髓化学R 呼吸中枢,呼吸运动改变,肺通气量改变,特点:作用快,效能大,PaO2 pH,外周化学R,一、体液酸碱物质的来源及酸碱平衡的调节,3. 肾脏的调节,肾脏通过排酸(H或固定酸)以及重吸收碱 (HCO3 )对酸碱平衡进行调节,调节方式,近端肾小管 泌H,远端肾小管泌H 重吸收HCO

4、3,肾小管泌 NH4 (NH 3 ),特点:反应较慢,但有很强的排酸保碱效能。,一、体液酸碱物质的来源及酸碱平衡的调节,近端肾小管泌H(Na H ) 远端肾单位泌H和HCO3重吸收,Na,K,Na,Na,CO2,H2O,H2CO3,HCO3,H,H,HCO3,HCO3,H2CO3,CA,CA,CO2,H2O,CO2,H2O,CA,H2CO3,HCO 3 ,H,Cl,尿的酸化,CO2 H2O,H2 CO3,H CO3-,H ,H ,Na ,Na ,Na H CO2-,H PO4 2 -,Na H 2 PO4,pH,肾小管细胞,血管,小管腔,NH4的排出,近端肾小管,集合管,管周毛细血管,肾小管腔

5、,谷氨酰胺,谷氨酸,NH3,-酮戊二酸,HCO3-,NH3,CO2H2O,H2CO3,H ,NH4,NH 4,Na,Cl-,Na,Na,HCO3-,NH4Cl,NH3,H,NH 4,CO2H2O,H2CO3,HCO3-,H ,H ,Cl-,Cl-,酶,CA,CA,4.组织细胞的调节作用,组织细胞,血液,H,K,Na,肝脏细胞,NH3,H,OH-,NH4,NH3,尿素,骨骼,Ca3(PO4)2,H,Ca2,PO43-,Ca2,PO43-,H,H2PO4-,一、体液酸碱物质的来源及酸碱平衡的调节,二、反映酸碱平衡的常用指标,pH值,动脉血CO2分压(PaCO2),标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐,缓冲碱

6、,碱剩余,阴离子间隙,pH值和H离子浓度,H A-,K ,HA,H,K,HA,A-,X 10-7, pH,H,1,pKlog,A-,HA,HCO3-,H2CO3,PaCO2,6.1 log,24,0.03 40,20,1,6.11 0.3010,7.40,(7.35-7.45),log,意义:,判断酸或碱紊乱 不能确定紊乱的性质,二、反映酸碱平衡的常用指标,动脉血CO2分压(PaCO2),是血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力,反映肺的通气状态(PaCO2与肺的通气成反比),正常值:33-46mmHg(4.39-6.25kPa),意义:,是否为呼吸性酸碱紊乱; 代偿后的代谢性酸碱紊乱;,

7、二、反映酸碱平衡的常用指标,标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐,标准碳酸氢盐 (standard bicarbonate,SB),全血在标准状态下所测得的血浆HCO3-含量,正常值:22-27mmol/L(24),意义:,反映代谢性酸碱紊乱 呼吸性酸碱紊乱后的肾代偿,二、反映酸碱平衡的常用指标,实际碳酸氢盐(actual bicarbonate, AB),隔绝空气的血标本在实际状态下测得的HCO3-含量,意义:,受呼吸和代谢两方面的影响 当ABSB 24mmol/L时,正常 AB ,SB 同时升高或降低,反映代谢因素 AB SB,表示CO2有潴留,合并呼吸因素 AB SB,表示CO2排出过多,合并呼吸

8、因素,二、反映酸碱平衡的常用指标,缓冲碱(buffer base,BB),包括血液中一切具有缓冲作用的阴离子总和。,正常值:4552mmol/L(48),意义:,反映代谢性因素的指标,二、反映酸碱平衡的常用指标,碱剩余(base excess,BE),在标准条件下,用酸或碱滴定全血标本至 pH7.40时所需的酸或碱的量,正常值:-3.0 3.0mmol/L,意义:,反映代谢性因素的变化 BE负值增加,代谢性酸中毒 BE正值增加,代谢性碱中毒,用酸滴定,得正值,碱过多 用碱滴定,得负值,酸过多,二、反映酸碱平衡的常用指标,阴离子间隙(anion gap,AG),血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离

9、子的差值,Na,UC,Cl-,HCO3-,UA,AG,AG UA UC,Na (Cl-HCO3-),140 (104 24),12mmol/L,(1014),意义:,反映代谢性酸中毒的 指标(AG增高型),二、反映酸碱平衡的常用指标,三、酸碱平衡紊乱的类型,pH,HCO3-,H2CO3,酸中毒,碱中毒,代谢性,酸中毒,碱中毒,呼吸性,酸中毒,碱中毒,(一)代谢性酸中毒(metabolic acidosis),概念:血浆HCO3-原发性减少,pH下降,原因和 机制:,HCO3 -减少 或H增多,HCO3 -丢失,肠道液丧失 肾小管酸中毒 碳酸酐酶抑制剂 烧伤血浆渗出,固定酸增多,乳酸酸中毒 酮症

10、酸中毒 肾功能障碍 酸物摄入过多,血液稀释,高钾血症,反常性碱性尿,代谢性酸中毒时机体的代偿调节,血液及细胞内的缓冲代偿调节作用,肺的代偿调节作用,肾的代偿调节作用,血液及细胞内的缓冲调节,血液的缓冲,H,H HCO3-,H2CO3,CO2 H2O,肺,H Buffer HBuf,缓冲作用即刻发生,HCO3-被不断消耗,特点,细胞内的缓冲,H,K ,特点,2-4小时起作用,易引起高钾血症,肺的调节,特点,H,颈动脉体 主动脉体的 化学感受器,反射,呼吸 中枢 兴奋,增加呼吸 频率 幅度,排出CO2,数分钟后启动,30分钟见效,12-24小时达高峰,有限,当CO2过低或因通气过度氧交换过少可抑制

11、呼吸中枢,HCO3-,PaCO2,pH,肾脏的代偿调节作用,加强泌H 、泌NH4,回吸收HCO3-,H ,HCO3-,pH,HCO3-,PaCO2,特点,起效慢,3-5天达高峰, 有一定的局限性, 如对肾脏疾病引起的代酸代偿作用差,对机体的影响,主要是针对心血管、中枢神经系统和呼吸的影响,心血管,室性心律失常 心肌收缩力减弱 血管对儿茶酚胺 反应性降低,高钾血症 H升高 钙代谢障碍,中枢神经系统,抑制状态: 乏力,倦怠 嗜睡,意识障碍 昏迷,死亡,-氨基丁酸增多 氧化磷酸化抑制 ATP减少 脑血管扩张 供血不足,呼吸系统,代偿时兴奋,Kussmaul呼吸;失代偿时抑制,(二)呼吸性酸中毒(re

12、spiratory acidosis),概念:由于CO2排出障碍或CO2吸入过多, 使血浆中PaCO2原发性升高,导致pH下降,原因:,呼吸系统 功能障碍,CO2排出 减少,分类:,急性呼吸性酸中毒,慢性呼吸性酸中毒,机体的代偿调节,急性呼吸性酸 中毒的代偿调节,主要靠细胞内外离子交换 及细胞内缓冲,慢性呼吸性酸中 毒 的代偿调节,主要为肾脏的代偿调节,不易完全代偿,可完全代偿,急性呼吸性酸中毒的代偿调节,CO2,RBC,CO2,H2O,H2CO3,H,HCO3-,Hb(O2)-,HHb(O2),Cl-,HCO3-,Cl-,特点,代偿有限,CO2升高10,HCO3-升高0.7-1, 血浆Cl-

13、 下降,对机体的影响,受PaCO2升高的影响,主要对心血管、 中枢神经影响大; 急性明显。,对血管,扩张血管,脑血管扩张 头痛,间接作用,血管运动 中枢,缩血管,直接作用,中枢神经系统的功能改变,头痛,不安,震颤, 精神错乱,嗜睡,昏迷,肺性脑病,(三)代谢性碱中毒(metabolic alkalosis),概念:血浆中HCO3-原发性增多,导致pH升高,原因和 机制:,HCO3-,H,HCO3-摄入或重吸收,H丢失的原因,从胃丢失,呕吐 胃液抽吸 失氯性腹泻,H 、 Cl- 、 K 有效循环血容量 均减少,H 丢失不能中和 肠道细胞分泌的碱 继发性醛固酮增多 低K 、低Cl- 使肾 K H

14、交换、 Cl - HCO3 - 交换 减少,从肾脏丢失,利尿剂 盐皮质激素 糖皮质激素,排Na利尿剂(髓 袢) ,使远曲小管 NaH 交换增 加(尿流速度), 重吸收HCO3 - 增加 醛固酮(样)作用,Cushing综和症,胃液和肠液的分泌,H2O CO2,H H CO3-,H,K,H CO3 -,Cl-,Cl-,Cl-,K,K,K,Na,Na,H,H CO3 -,Na,H2O,H CO3 -,CO2 H2O,餐后碱潮,低氯导致代谢性碱中毒的机制,使肾小管对HCO3-的重吸收增加,减少HCO3-的分泌,Cl-,刺激致密斑,肾素醛固酮分泌增加,远曲小管NaH交换增加,重吸收HCO3-增多,集合管中,伴Cl-被动分泌的泌H 过程加强,H,H,H, ,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,H,H,HCO3-,H2O CO2,HCO3-,CO2 H2O,Cl-HCO3-交换减少,Cl -,HCO3-,皮质集合管,Cl -,Cl -,HCO3-,HCO3-,HCO3-过量负荷造成代谢性碱中毒,碱性药物摄入过多,输入大量库存血,脱水浓缩性碱中毒,肾功能下降,H向细胞内转移,低钾血症反常性酸性尿,肝功能衰竭,血氨升高,尿素合成障碍,血

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