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1、,一、定义： 眩晕是一种运动错觉，是指自身或外界视景旋转感、身体漂浮感和移行感，可伴平衡障碍和空间定位障碍。眩晕是临床常见症状之一，而不是一种独立的疾病，眩晕涉及前庭神经系统、视觉系统和本体感觉系统的多感觉综合征，而三者中前庭神经系统是起主导作用的。,二、有关解剖及生理,一）前庭神经系统的解剖及生理： 前庭神经系统是由前庭感受器 （椭圆囊和球囊内的囊斑、3个半规管 壶腹嵴）、前庭中枢（前庭神经节、前 庭神经核）和前庭神经通路组成，与小 脑、脊髓、植物神经系统、动眼神经系 统、大脑皮层等有着广泛的联系。,（一）前庭感受器： 前庭感受器是前庭神经系统接受外界信息的部分，是内耳的一部分，属对称性器官
2、。它由三对半规管（水平半规管、前、后垂直半规管）及两对前庭囊（椭圆囊、球囊）组成。,半规管和前庭囊有骨、膜半规管、前庭囊之分。骨、膜半规管、前庭囊之间充满外淋巴液，膜半规管、前庭囊内充满内淋巴液，内、外淋巴液之间互不相通。,在成分和比重上不相同:内淋巴液K+多，外 淋巴液Na+多；蛋白含量外淋巴含量最高，相当 于脑脊液4倍，内淋巴蛋白含量略低于外淋巴液， 相当于脑脊液的3倍，越高等动物离子含量差异 越大。外淋巴液通过耳蜗导水管与蛛网膜下腔中的脑脊液互相渗透。,1）骨迷路： 由密质的骨质构成，包括：半规管、前庭和耳蜗（见图）。,2）膜迷路： 膜迷路由膜性管和膜性囊组成，借纤维束固定于骨迷路内，分
3、为椭圆囊、球囊、膜半规管及膜蜗管。椭圆囊，位于前庭后上部的椭圆囊隐窝中。椭圆囊斑分布有感觉上皮。后壁有5孔，与3个半规管相通。球囊位于前庭前下方的球囊隐窝中，球囊斑分布有感觉上皮。 （见图）,椭圆囊斑和球囊斑感觉上皮构造相同，由支柱细胞和毛细胞组成，毛细胞的纤毛上方覆有一层胶体膜名耳石膜，此膜由多层以碳酸钙结晶为主的颗粒即耳石和蛋白质凝合而成。（见图）,膜半规管借5孔与椭圆囊相通。膜壶腹内有一横位的镰状隆起名壶腹嵴。嵴上有高度分化的感觉上皮。由支柱细胞和毛细胞所组成。毛细胞的纤毛插入圆顶型的胶体层，后者称终顶或嵴帽。（见图）,囊斑与壶腹嵴的毛细胞有2型：1型毛细胞呈杯状。型毛细胞呈柱状。每个毛
4、细胞顶端有一根动纤毛和50110根静纤毛。,动纤毛位于一侧边缘，呈极性排列。外半 规管壶腹嵴的动纤毛向椭圆囊，而前、后半规 管壶腹嵴的动纤毛背离椭圆囊。向动纤毛倾倒 即兴奋，向静纤毛倾倒则抑制。（见图）,（3）生理功能,1）半规管： 主要功能是感受角加速度运动的刺激。6个半规管环的排列：每侧三个半规管围成的平面基本上互相垂直，两侧外半规管在同一平面上，一侧前半规管与对侧的后半规管平行，半规管平面与眼外肌平面相近。这样可感受空间任何方向的角加（减）速度。,当头为静止状态时，嵴帽两侧的液压相等，则嵴帽处于中间位置，在角加速度作用下膜半规管内的内淋巴因惰性或惯性作用而产生逆旋转方向或顺旋转方向的流动
5、，故嵴帽可随内淋巴液的流动而倾斜移位，继而埋于嵴帽内的毛细胞的纤毛倾斜移位，而刺激毛细胞实现机械-电转换功能。,要注明角加（减）速度方向与半规管围城的平面方向平行则引起半规管兴奋；如果垂直，则不引起半规管兴奋。另外半规管兴奋与刺激的阈值也有一定的关系。通过锻炼可提高阈值，如飞行员、宇航员、芭蕾舞演员等半规管的刺激阈都较正常人为高。,2）耳石器：椭圆囊和球囊又称耳石器，主要功能是感受直线加速度的运动刺激， 当然也接受重力加速度的刺激。椭圆囊斑略与同侧外半规管平行，球囊斑略与同侧前半规管平行，二者互相垂直。故能适应接受各个方向直线加速度的刺激（亦具有一定的刺激阈值）。,在直线加速度作用下，由于耳石
6、膜中耳石的比重远大于周围淋巴的比重，其惰性引起耳石膜发生逆作用力方向的位移，引起毛细胞的纤毛的弯曲。从而启动毛细胞转导过程，耳石器毛细胞的机械-电转换过程与半规管大致相同。（椭圆囊位觉砂牵引毛细胞反射性的引起颈、四肢、屈肌收缩、伸肌松弛。而球囊主要影响四肢内收和外展肌的张力以维持身体平衡。）,（二）前庭神经与前庭神经核,1）前庭神经节：位于内耳道底为双极细胞组成，周围突与壶腹嵴和囊斑的感觉细胞相联系。中央突组成前庭神经，经桥脑小脑角进入脑干,绝大部分纤维止于前庭神经核交换神经元。而一小部分越过前庭神经核而终止于小脑。,前庭神经节分为前庭上神经节和前庭下神经节。前者接受椭圆囊斑、上、外半规管壶腹
7、嵴的毛细胞兴奋，而后者接受球囊斑与后半规管壶腹嵴的毛细胞兴奋。 （见图）,2）前庭神经核： 位于桥脑和延髓部分，每侧共有4个，即前庭上核、外核、内核和下核，接受来自壶腹嵴和囊斑的传入神经纤维（见图）。,（三）前庭神经通路及神经反应:,前庭神经核发出的2级神经元有下列纤维投射径路： 1.前庭脊髓束: 与脊髓前角细胞相连。因此，来自内耳的冲动可引起颈部、躯干和四肢的肌肉反射。,2.前庭眼束： 上升纤维经内侧纵束到达同侧和对侧的动眼神经、滑车神经、外展神经诸核。因而头位改变可引起双侧眼球反射，与维持眼肌张力的平衡密切相关 。,3.前庭网状束： 通过脑干的网状结构与自主神经细胞核群相连，引起自主神经反
8、应，如：面色苍白、出汗、恶心、呕吐等,4.前庭小脑束： 前庭神经下核大部分纤维经绳状体上行到达小脑，前庭内核少数纤维到达小脑，还有前庭终器的纤维绕过前庭神经核到达小脑。小脑可通过传出通路对眼外肌、颈部、躯干和四肢肌肉的反射运动和肌张力调节，纠正偏差，维持平衡。,5.前庭神经到大脑皮层的通路尚未确定，大脑皮层的前庭中枢在颞叶，可能在听皮层附近。,前庭神经系统主要生理功能是维持姿势平衡。在静止状态下两侧前庭系不断向同侧的神经核（内、外、上、下核）对称性的发送等值的神经冲动，经过一系列复杂的姿势反射，维持人体的平衡。,当前庭系统和中枢系统关系过程中的任何部位受到生理性刺激，特别是病理性因素的影响，都
9、可能使运动信息发生的对称性或均衡性遭到破坏，其结果客观上表现为平衡紊乱，主观上则感觉到眩晕。,由于前庭神经核与眼运动核、脊髓前角运动元、小脑、脑干网状结构以及大脑皮层有着广泛而复杂的联系。当前庭感受器受到刺激后，通过各级中枢联系可引起眩晕、眼震、平衡失调、倾倒以及自主神经反应。,当前庭发生疾病的时候可以出现上述症状。（眩晕时倾倒的方向与眩晕的方向相反，与嵴帽的倾斜及内淋巴流动或眼震的慢向一致。眼震的快相是发自运动中枢对慢相的纠正运动。）病变发生在前庭神经核以下可产生以上全部前庭异常反应，称前庭反应协调。,如果病变发生在前庭神经核以上，则很难使所有的传导束都受到影响，故可出现一部分前庭反应，而另
10、一部分前庭反应仍保持正常称前庭反应分离。,这种情况对前庭神经系统病变的定位诊断很有帮助，成为临床诊断前庭疾病的主要根据和观察项目。（见图）,二）脑的血液供应,（一）大脑的血液供应： 脑的血液源于颈内动脉和椎-基底动脉，前者形成大脑前动脉和大脑中动脉，椎-基底动脉形成大脑后动脉，在脑底借交通支构成脑底动脉环，分别供应大脑前、中、后部。 （见图）,（二）椎-基底动脉系统： （又称后循环） 由椎动脉、基底动脉、大脑后动 脉及其各级分支组成，主要分支供应脑干、小脑、枕叶、颞叶后部和丘脑等。（见图）,迷路动脉85%源于小脑前下动脉，15%源于基底动脉或椎动脉供应前庭迷路和听迷路。（见图）,这些血管发生病
11、变时，则导致大脑、脑干、小脑及前庭功能受损发生眩晕、平衡失调和空间定位障碍。,能引起“眩晕”的疾病有资料显 示不下70种，其中较常见的不足10种，一般临床医师遇到眩晕症患者，最常想到的是梅尼埃病，但随着人类平均寿命的延长，已开始序位于脑血管病。,尽管影像学及声像学的快速进展，有助于对眩晕病的认识不断的深入，但由于眩晕病涉及的学科多，诊断的手段还不能满足实际的需要，再加上目前分科又细，影响了临床医师对眩晕病的普及认识，所以对眩晕病的诊断还存在着不少的困难。,尽管不少患者有了详细的病史资料，有了必要的检查，也有了多科的会诊，最后仍难明确诊断。,临床上习惯按病变所在的位置划分为周围性与中枢性眩晕及全
12、身性疾病所致的眩晕。,三、周围性眩晕 （前庭神经和前庭末稍疾病性眩晕）,眩晕的特征： 1.眩晕为突发性眩晕，持续时间短暂，可自然缓解和恢复，但常反复发作。 2.眩晕程度剧烈，伴波动性耳鸣、耳聋以及恶心呕吐，血压下降等植物神经症状。而无意识障碍和其它颅神经等系统受损症状。,3.自发性眼震为旋转水平性。 初期眼震向患侧，后转向健侧。眼震与旋转方向一致，有疲劳性。 4.变温试验很少有优势偏向。,（一）梅尼埃病：,梅尼埃病是一种特发性内耳病，基本病理改变为膜迷路积水，临床表现为反复发作的旋转性眩晕，感音神经性耳聋、耳鸣和耳胀满感、间歇期无眩晕发作。,1861年Meniere首先报道内耳出血的患者出现眩
13、晕、耳鸣、耳聋症状而命名的，多见于青壮年，一般单耳发病，病因及发病机制迄今不明。,1.眩晕为突发性的剧烈的旋转性眩晕、睁眼与转头时加重，神志清醒，持续数十分钟或数小时自然缓解。 2.耳聋：属感音神经性聋，波动性，早期低频下降。（Lermoyez综合症）,3.耳鸣：初期为持续性低调吹风声，久之为高调蝉鸣或汽笛声。 4.耳胀满感，发作期患耳胀满感，压迫感，可伴有恶心、呕吐、面色苍白等自主神经反射症状。,5.检查： 耳镜检查鼓膜正常，声阻抗测试鼓室压图正常。咽鼓管功能正常。 听力检查：呈低频感音神经性聋渐久可呈平坦型或下降型听力曲线。,前庭功能检查发作期有节律整齐、强度不一，初向患侧继向健侧的水平性
14、或旋转水平性眼震。间歇期自发或诱发前庭功能正常。多次复发后患侧前庭功能减退或完全消失。 甘油试验多为阳性。,2006 年贵阳会议制订的“梅尼埃病诊断依据和可疑诊断依据” 如下:,1诊断依据 ： 发作性旋转性眩晕2次或2次以上，每次持续20分钟至数小时。常伴自主神经紊乱和平衡障碍。无意识丧失。 波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重。至少1次纯音测听为感音神经性听力损失，可出现听觉重振现象。 伴有耳鸣和（或）耳胀满感。,前庭功能检查：可有自发性眼震和（或）前庭功能异常。 排 除其他疾病引起的眩晕，如良性阵发性位置性眩晕、迷路炎、前庭神经元炎、药物中毒性眩晕、突发性聋、椎
15、基底动脉供血不足和颅内占位性病变等。,2.可疑诊断（梅尼埃病待诊）： 仅有1次眩晕发作，纯音测听为感音神经性听力损失，伴耳鸣和耳胀满感。 发作性眩晕2次或2次以上，每次持续20min至数小时。听力正常，不伴耳鸣及耳胀满感。 波动性低频感音神经性听力损失。可出现重振现象。无明显眩晕发作。 符合以上任何一条为可疑诊断。对于可疑诊断者根据条件可进一步行甘油试验、耳蜗电图、耳声发射及前庭功能检查。,（二）良性阵发性位置性眩晕 本病为周围性眩晕最常见的疾病之一，是由体位变化而诱发症状的前庭半规管疾病。,良性阵发性位置性眩晕是由多种病因引起的一种综合症。临床表现为头部运动在某一特定头位时诱发短暂的眩晕伴眼
16、震、甚至恶心呕吐，为椭圆囊耳石脱落后半规管中或其壶腹嵴顶引起，外半规管和前半规管亦可受累。,临床表现： 发病突然，病人在头位变化时出现强烈的旋转性眩晕伴眼震、恶心、呕吐。症状发生于坐位躺下，或者从躺卧位至坐位时，或出现于在床上翻身时。患者常可察觉在向某一头位侧身时出现眩晕。常在睡眠中因眩晕发作而惊醒。意识清楚，持续时间不超过1分钟。一般无耳蜗症状，有变位性眼震，是一种愈后良好的自限性疾病。,（三）前庭神经炎： 半数以上病人有呼吸道感染史。本病与病毒感染有关，也可能是多发性颅神经炎的一种表现，无耳蜗损害，可自愈。,临床表现 1.前躯性上感病史。 2.突发重度旋转性眩晕，头动即加剧眩晕，有明显的平衡障碍，可伴恶心、呕吐。 3.早期可见水平或水平旋转性眼震，多指向健侧。,4.无耳鸣和听力障碍及其它颅神经受损表现。 5.急性发作后，眩晕和平衡障碍逐渐减轻，但症状要持续数周或数月以上。 6.前
