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1、山西省二级综合医院病理专业评审标准 （2012年版）,病理在临床医学中的地位,病理诊断至今仍然是所有诊断方法中最具权威性的“金标准”; 临床病理工作在评价、促进和带动医院的诊断正确率、治疗水平、科研水平和医院管理水平等方面均发挥重要作用。,现状,随着整个国民经济状况的改善，人们对医疗服务水准的要求随之增高, 临床病理工作的职业风险已日渐凸现，纠纷和事故已常有出现, 由此给病人、社会、医院和当事医生带来了沉重的负担, 并对医学事业的发展带来巨大的负面影响。,病理与临床密切配合的重要性,及时、准确的做出病理诊断无疑需要病理医生的丰富经验同时也需要临床的密切配合, 双方的良好配合可以大大提高病理诊断
2、的及时性和准确性, 反之二者相互脱节，缺乏沟通造成病理诊断的延迟甚至误诊。,临床方面,申请单填写:真实姓名，性别，年龄，现病史，既往史，月经史，生育史，用药 史，手术所见等应填写清楚。 标本切勿一物两送、否则盲人摸象造成 错误或不同的病理诊断为大忌。,病理方面,时效性： 由于扶持不够以及收费标准远不到位等等因素的制约，我国大部分地区病理科设备落后，人员素质偏低，工作程序仍然比较落后，往往在时间上不能满足临床和患者的需要。 水平： 由于病理队伍人员技术水平参差不齐，基本训练普遍缺乏，导致诊断水平参差不齐，很容易引起医疗纠纷 纠正病理诊断注意技巧，借阅切片注意把关。,相互沟通，相互保护,呼吁临床病
3、理相互沟通和交流，鼓励临床医生了解一定的病理知识，在工作中将常规病理检查的必要性和重要性对患者进行必要的介绍。 临床病理科密切配合，相互保护。 病理医生也要多了解临床知识，了解临床医生和病人的要求，尽一切努力为临床与患者服务。 切勿相互推诿， 故意制造纠纷突破了道德底线。,行政管理部门,应真正了解病理工作究竟是怎麽回事，了解当前病理工作的难度和需要，真正给予有利的支持与帮助，从而避免病理工作者孤军作战，孤立无援的尴尬处境。在处理医疗纠纷以及日常工作中加强医疗保护，这同样也是对医院整体发展和全面医疗安全的基本要求。,病理管理与持续改进,设置、布局、设备设施符合卫生部病理科建设与管理指南的要求，
4、具有与其功能和任务相适应的服务项目,满足临床诊疗需要。,评审标准1,评审标准 1,病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行）的要求，服务项目满足临床诊疗需要。开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。病理科/室应具有与其功能和任务相适应的服务项目。凡开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。（“特殊染色、免疫组化”可选）,评审要点1,1.病理科/室设置满足医院功能任务需要。 2.服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色（可选）、免疫组织化学染色（可选）。 3.所有病理收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部
5、门规章、标准的要求。 符合“C”，并 对医院尚不能提供的部分病理学诊断服务项目可与有资质的三甲医院签订委托服务协议，有明确的委托服务形式与质量保障条款。 符合“”，并病理科集中设置，统一管理。,【】,【】,【】,评审方法1,1.病理科设置及管理。 2.开展服务项目资料。 3.服务项目收费资料。 查看与有资质的三甲医院签订的委托服务协议。 查看病理科设置及管理情况。,【】,【】,【】,评审标准2,应具有与其功能和任务相适应的工作场所,评审要点2,1.病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。 2.标本接收室、取材室，有紫外线灯等消
6、毒设备。,【】,【】,【】,符合“”，病理科用房面积满足工作需要。,符合“B”，并环境达到安全防护标准。,评审方法2,1.实地检查病理科布局分区划分及设施设备配置情况，并查看消毒及核查制度。 2.查看标本接收室、取材室的消毒设备。,实地查看病理科用房面积及防护情况。,【】,【】,病理技术室专业技术设备配置： （1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。 （2）病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。 （3）标本存放室：专用标本存放柜。,【】,评审标准3 病理科有必需的专业技术设
7、备。,评审要点3,符合“”，并以上设备缺少1项。,【】,【】,符合“B”，并全部符合要求。,评审方法3,现场查看设备配置情况。,评审标准4,病理诊断和技术人员资质符合卫生部病理科建设与管理指南要求，诊断与制片质量符合相关规定。,评审要点4,【】人员配置合理，有各级各类人员岗位职责。 【】符合“”，并相关人员知晓并履行本岗位工作职责。 【】符合“”，病理医师按照每百张病床0.51人配备，技术 人员和辅助人员按照与医师1:1的比例配备。,评审方法4 1.看名册及岗位职责等。 2.现场提问2-3人对本岗位职责的知晓程度及履行情况。 3.查看病理科医师、技术人员和辅助人员的数量和资质，统计相关比例。,
8、评审标准5,由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理.的诊断工作。,评审要点5,1.出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格 并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格， 经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习13年。 2.快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业 技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。 3.无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。,【】,评审要点5,符合“”，并有人才培养计划，并落实。 符合“B”，并有完善的医师专业水平定期考核制度。,【】,【】,评审方法5,1.查看出具病理诊断报告医师的临床
9、执业医师资 格、专业技术职务任职资格、培训或专科进 修学习证书，并抽查病理报告单进行核实。 2.查看快速病理诊断医师专业技术任职资格证 书，并抽查病理报告单核实阅片诊断经历。,【】,【】,查看人才培养计划及落实情况,查看医师专业水平定期考核制度及落实情况。,【】,评审标准6,技术员资质：细胞涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化， 其质量与时限符合相关规定。（“免疫组化”可选）,评审要点6,【】,1.由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、 冰冻切片、免疫组化，其质量与时限符合相关规定。 2.未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术。,评审要点6,符合“”，并 1继续教育与技能
10、培训人员90%。 2对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。 符合“”，并对授权的工作人员有再评价、再授权。,【】,【】,评审方法6,1.查看学历证及继续教育与技能培训资料； 2.查看资质、质量和完成时限等工作记录； 3.查看技术员资格与分级授权管理制度。 1.查看继续教育与技能培训的情况，核对培训人员的比例。 2.查看再培训记录。 查看对授权的工作人员再评价、再授权资料。,【】,【】,【】,评审标准7,有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，实施并记录，环境保护及人员职业安全防护符合规定。,评审要点7,1有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定的范围，
11、每年至少一次院外年度检测报告。 2有废弃有害液体统一回收制度，用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾入下水道。 3病理取材应按照“2”级实验室设计,严格区分污染区、非污染区，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。 4有易燃、剧毒化学品登记和管理规范。 5接触有害品工作人员定期体检。,【】,评审要点7,符合“”，并主管部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施。,符合“”，并 环保、职业防护资料完整，符合标准，无环境污染事件和职业损害事件发生。,【】,【】,评审方法7,1.看有害气体检测报告。 2.回收制度，现场查回收设备、处理流程，回收机构资质。 3.区域划分。 4. 易燃品、
12、剧毒化学品的登记和管理规范。 5.工作人员健康档案。 6.主管部门监管记录。 7.查阅环境保护及人员职业安全防护资料，并实地检查。,评审标准8,及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。,评审要点8,1有规范病理诊断的制度与流程， 2有医师诊断前对申请单和切片的核查制度， 3对于不清楚的内容及时联系送检医师， 4阅片全面，不要遗漏病变， 5有上级医师会诊制度及记录。 6向临床医师说明的迟发报告制度， 7疑难病例上级医师复核，并签署全名， 8病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。 9科内疑难病例会诊制度,有记录和签字。 10常规诊断报告准
13、确率95%。,【】,符合“”，并 1有完整资料证实上述制度得到有效执行。 2常规诊断报告准确率97%。 3主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。 符合“”，并 1常规诊断报告准确率99%。 2根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。,评审要点8,【】,【】,1.查看规范病理诊断的相关制度与流程。 2考核2-3名病理诊断医师，在进行病理诊断前，要点2、3中要求核对的内容。 3.抽查10份切片及报告记录，核对有无遗漏病变。 4.查看上级医师会诊制度及相应记录。 5.抽查5例迟发的报告，与临床医师核实病理医师有无说明迟发的原因。 6.查看疑难病例登记，抽查其中5例
14、有无上级医师复核及签名。 7查看病理诊断报告解释说明记录，病理医师负责对临床医师对病理诊断报告疑问的解释说明。 8.查看科内疑难病例会诊制度及执行情况。 9.抽查20-50份有病理诊断报告的,评审方法8,1.查看资料。 2.抽查切片。 3.查看主管职能部门对相关制度落实的监管资料及持 续改进效果。,【】,【】,评审标准9,病理诊断报告书准时、规范、文字准确，字迹清楚。,评审要点9,1对病理诊断报告内容与格式有明确规定。 （1）病理号、送检科室、患者姓名、性别、年龄、标本 部位、门诊号和（或）住院号。 （2）大体描述、镜下描述和病理诊断。 （3）其他需要报告或建议的内容。 （4）报告医师签名（盖
15、章），报告时间。 （5）病理断报告表述和书写准确和完整，用中文或国际通用的规范术语。,【】,2诊断与临床诊断不符合时，需重新审查， 3报告5个工作日内85%，疑难病例和特殊标本除外。 4严禁伪造病理诊断报告，不得提供有病理医师签名的 空白病理报告书。 5原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表 性不够影响诊断的， 均需在报告中说明。,【】,符合“”，并 1报告5个工作日内90%， 2病理报告书内容与格式书写合格率90%。 符合“”，报告5个工作日内95%，报告书写内容与格式全部符合规范。,【】,【】,评审方法9,1.查看20份病理诊断报告单； 2.提问2名病理医师：病理诊断与临床诊断不符
16、合时如 何重新审查； 3. 有无严禁伪造诊断报告或提供有病理医师签名的空 白病理学报告书的规定，查投诉记录； 4.查看病理诊断报告单5份，对原始样品过小或在采集 过程中挤压严重，或取材代表性不够等在病理报告 中的说明情况。 5.抽查20份病理诊断报告单，核实病理诊断报告5个工 作日发出率。,【】,查看资料证实上述制度执行的有效性。,【】,评审标准10,有病理诊断报告补充、更改或迟发制度与程序。,评审要点10,1有病理诊断报告补充、更改或迟发、制度： （1）报告发出后，非原则性问题以补充报告形式修改， （2）原则性问题需做出更改并立即通知临床医生， （3）补充或更改的报告均遵循补充更改制度与审批流程， 并有完整记录。 （4）由于某些原因（深切、补取材、特染、免疫组化、脱钙 疑难病例会诊或传染性标本延长固定）延迟取材、制 片，或进行其他检测， 2.不能如期签发诊断报告时
