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1、氧疗技术,国家儿童医学中心 复旦大学附属儿科医院重症医学科 陆国平,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,肺氧合（氧离曲线） 外输送,氧输送=心血管+ 血红蛋白+血浆 内输送,氧利用=氧摄取+氧消耗,低张性缺氧,组织性缺氧,循环性缺氧 血液性缺氧,呼吸系统,心脏：左右心 血管：大循环/微循环,线粒体功能障碍,肺部氧合：外输送V/Q=0.8,足够的肺泡通气量 肺泡气氧浓度 良好的气血交换（面积、厚度、时间）,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,氧输送与氧代谢：内呼吸,氧输送DO2=500-600ml/min.m2 DO2=CICaO210 CaO2=Hb1.34SaO2+P
2、aO20.003 心排血量、动脉血氧饱和度及血红蛋白浓度；血浆氧 氧消耗VO2=160-220ml/min.m2 VO2=CI(CaO2-CvO2)10 CvO2=Hb1.34SvO2+PvO20.003 氧摄取率O2ER=23-30% O2ER=VO2/DO2,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,6,微循环、氧输送和线粒体功能,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,组织弥散距离肺泡，组织水肿+氧消耗增加是组织低氧的主要因素,生理和病理性氧债,氧输送,氧耗,正常依赖区（25-30%=220-250ml/kg）,病理性氧供依赖 II (临界氧输送值增加),病理性氧供依赖 I
3、,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,在静息患者, 即使呼吸功能衰竭 导致最严重的临床低氧血症, 也不会引起全身组织厌氧代谢,动脉氧分压,氧输送,吸氧时PaO2升高 组织氧输送增加,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,氧疗和氧代谢常用指标,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,PO2,PO2(总压力) SO2（HbO2/Hb） 10 35-18 17 20（极限） 53-18 35 30 75-22 53 40（重度呼衰） 75（静脉水平） 50（中度呼衰） 75+8 83 60（氧离曲线转折点，呼衰） 83+6 89 70 89+4 93 80（下限） 93
4、+2 95 90 95+2 97 100 97+1 98,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,CO2 50 呼衰 80 呼吸中枢抑制 极限值 17.29kPa（130mmHg）,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,氧水平对血管床影响,有气有血，无气无血 除肺循环外, 氧对其他血管床均为血管收缩剂 吸氧常伴随心输出量降低 低氧对心脏的刺激作用 氧具有负性肌力作用,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,氧输送动力学适应症,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,存在动脉低氧血症、机体又处于缺氧状态，或虽无动脉低氧血症，但机体处于高危缺氧状态和（或）不能耐受
5、低氧。 但国内基本处于无序状态！,低氧血症诊断及分度,低氧血症：PaO28kPa，SaO285%,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,氧疗技术,氧疗是指利用高于大气浓度的氧进行给氧治疗的一种方法，提高体内血氧水平。 氧疗目的：为缺氧病人提供氧供支持，维持人体基本的氧代谢生理平衡。 25%,住院患者最普遍应用的治疗 50%的住院患者没有医嘱即接受氧疗,Small D, Duha A, Wieskopf B, et al. Uses and misuses of oxygen in hospitalized patients. Am J Med 1992; 92: 591-595,国家
6、儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,氧疗目标,纠正低氧血症或可疑的组织缺氧 缓解慢性缺氧的临床症状 预防或减轻心肺作功负荷 目标维持：PaO2 7.38.OkPa（5560mmHg），SaO2 85%92%,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,氧疗分度,低浓度：40%，适用于依耐低氧兴奋呼吸中枢，或伴慢性二氧化碳潴留者，如：COPD 中等浓度：40%-60%，有明显通气/血流比例失调，或弥散障碍又无二氧化碳潴留病人 高浓度吸氧: 60%：严重通气/血流比例失调病人：ARDS FiO225%：一般认为无治疗价值,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,给氧方法分类,吸
7、入氧浓度控制 非控制性氧疗：吸入氧浓度没有精确控制，常用于通气功能正常、轻度低氧血症病人及有低氧血症危险的患儿，包括鼻导管、鼻塞 、鼻咽导管、普通面罩、氧帐等。 控制性氧疗：严格控制吸入氧浓度，机械通气给氧、面罩吸氧法。,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,给氧方法分类,吸入流量控制 低流量吸氧：氧气流速低于患儿吸气流速，包括鼻导管、鼻塞、普通面罩，储气面罩，以及经气管导管吸氧，提供可变FiO2：0.220.66。一般4lpm以下为低流量（PALS）。 高流量吸氧：氧气流速高于患儿吸气流速，达患儿每分通气量的3倍40lpm（一般10lpm以上，PALS），包括麻醉气囊、Ventur
8、i面罩，头罩，NCPAP等，保证所吸氧气不被空气稀释，FiO2维持恒定，提供FiO2：0.241.00,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,低流量装置,高流量装置,贮备容量,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,低流量系统,高流量系统,提供一个可变的，并受 病人呼吸方式影响的吸 入氧浓度 吸入氧浓度与贮备容量 有关 此装置只提供病人吸入 气体的一部分,能提供一个精确的吸入氧浓度 能提供病人所需的全部吸入气体,潮气量频率 3,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,氧疗技术一：鼻导管吸氧,适用于一般及轻度缺氧病人。使用方便，病人易接受，吸入氧浓度可达40%左右。 恒
9、定氧流量 鼻咽与口咽作为储氧部位(reservoir) 平均容积50 ml（1ml/kg） 相当于解剖死腔的1/3 5-6l/min吸氧浓度不再增加,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,给氧方法,接入：氧气源输出处接一湿化瓶，接上输氧管，清理鼻孔。 1）鼻咽导管法：单侧鼻导管深度至软腭处，以鼻咽腔作为储氧腔，为鼻尖至耳垂距离的2/3，或79cm，氧流量为23L/min，吸入氧浓度在30%以下； 2）鼻前庭导管法：导管置于鼻前庭，儿童约2cm，氧流量可达68L/min，吸入氧浓度可达35%50%，又能发挥鼻腔的湿化作用。,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,给氧方法,3）
10、双鼻输氧管病人端放置入鼻前庭内0.51cm； 4）气管切开者单管可放入气切口内12cm，导管口径应选择小于气切导管口径的50%左右。,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,双鼻管的吸入氧浓度较单鼻管稍高。吸入氧浓度可参考下列公式估算：特殊鼻导管（如储氧鼻导管）可有较高吸入氧浓度。 FiO2=21+4氧流量(L/min)，一般0.240.44。,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附
11、属儿科医院,分钟通气量与FiO2,Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801,摘自杜斌PPT,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,鼻导管,优点 使用方便 耐受良好 活动自如,方便吃饭及交谈,缺点 分钟通气量大的患者很难达到高的吸入氧浓度(0.40) 不能用于鼻道完全梗阻患者 可能引起头痛或粘膜干燥，单侧更甚 容易移位，但避免固定过紧,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,氧疗技术三：经气管吸氧导管（气管内氧疗）,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院
12、,氧疗技术四：普通面罩,最常用的吸氧装置，昏迷及呕吐病人慎用此法 吸入氧浓度高于鼻导管，适用于伴有明显缺氧表现的病人。 选择合适的面罩，以能覆盖病人口鼻为准，约高于口鼻13cm，金属条固定鼻梁 面罩侧孔用于排放病人呼出CO2，同时允许室内空气进入面罩。 特殊吸氧面罩（如气囊面罩）可以提高吸入氧浓度并节省氧源。,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,密闭性差, 通气孔较大 利于空气进入和排除CO2 储氧部分(reservoir) FiO2高于鼻导管, 但仍不固定 FiO2 0.60 氧流量至少6 lpm防止重复吸入CO2；患者低通气，CO2可能蓄积在reservoir内致高碳酸血症 氧
13、流量超过8L/min，吸入气中氧浓度很少增加,大多漏出,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,给氧方法,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,病人可有恐怖和面罩压迫部位疼痛主诉 饮食造成不便 不适合长期使用,吸入氧浓度,密闭可增加FiO2 可调侧孔可以调节FiO2,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,氧疗技术五：改良型面罩,主要用于提高吸入氧浓度及吸氧效率，能更好控制FiO2 储氧面罩（非重复呼吸型面罩、部分重复面罩） Venturi面罩 一般不使用湿化器,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,氧疗技术五：改良型面罩（控制）,非重复呼吸型储氧面罩：通过
14、气囊与面罩间单向活瓣控制氧流向及氧浓度；面罩有单向活瓣（一侧或二侧），容许病人呼出气体排出，但吸气时空气不会进入，提高FiO2，最高吸入氧浓度可接近100% 部分重复呼吸型面罩：外观与非重复吸入面罩相似，面罩有单向活瓣；储氧气囊与面罩之间没有单向活瓣，呼吸时二者之间会出现气体重复交换，患者可能CO2潴留,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,改良型面罩,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,改良型面罩,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,改良型面罩,优点 更好控制FiO2 非插管及机械通气条件下提供最高的FiO2 氧源消耗少 短期应用有效 不会导致粘膜干燥,缺点
15、 需要密闭 可能导致不适 可能刺激皮肤 影响进食及交谈 无法进行雾化治疗 不应长期使用,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,注意事项,任何时候储气囊必须保持充满状态 -如果吸气时储气囊塌陷超过一半，增加吸入氧流量,直至观察到吸气时有少量放气 防止气囊打折 注意阀门堵塞或失灵 确保气囊与面部贴合良好, 单向活瓣工作正常 不应使用湿化瓶,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,高流量系统,文丘里面罩 麻醉气囊 空氧混合装置 氧头罩 婴儿暖房（非控制）氧帐（非控制） HHHFNC 无创通气技术 有创通气技术,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,氧疗技术六：Ventur
16、i面罩,高流量吸氧装置 氧以喷射状进入面罩，空气从面罩侧面开口处进入。通过调节进气口口径调节吸入氧浓度，氧流量增加，空气量也相应地增加，以保持吸入气中氧浓度不变 吸入氧浓度一般4060%，高流速气体不断冲洗面罩内部，呼出气难以在面罩停留，故基本无重复呼吸，也对鼻黏膜刺激小 适合用于低氧血症伴高碳酸血症患者,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,Venturi面罩,国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院,注意点：不能使用湿化器，并应确保氧流量与Venturi装置标记一致, 才能保证FiO2准确。,加温湿化高流量吸氧HHFNC,加温至37，3-5-8个PEEP 双鼻塞鼻导管，不密闭 2-10LPM 采用Fis
