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1、 白破二联疫苗 本疫苗属于国家免疫规划疫苗,由政府统一采购,并实行免费接种。疫苗安全有效,敬请放心接种。 【疾病简介】白喉是由白喉棒状杆菌引起的对儿童健康威胁极大的急性呼吸道传染病,其临床表现为鼻、咽、喉等处粘膜充血、肿胀,并有灰白色假膜形成,以及外毒素引起的中毒症状。破伤风是一种创伤感染性疾病,在皮肤创伤时,破伤风芽孢带入伤口,产生破伤风毒素导致肌肉强直。阵发性痉挛,最后可因窒息、心力衰竭死亡。为预防白喉、破伤风,国家将白破二联疫苗纳入了国家免疫规划,学龄儿童需接种。 【接种对象】6岁-12岁儿童。 【接种反应】一般无不良反应。少数人接种局部可有红肿、疼痛、发痒、或有低热、疲倦、头痛等,一般
2、不需特殊处理,即可消退。局部如产生硬结,1-2月后可自行吸收。 【接种禁忌】患有严重疾病、发热、有过敏史,注射白喉和破伤风类毒素后发生神经系统反应者不能接种。 注意:1本疫苗具体不良反应和接种禁忌症等信息请参考药品使用说明。2接种时请带上儿童预防接种证和家长签字后的告知书,否则不予接种。3疫苗流通和预防接种管理条例规定,疫苗分为第一类、第二类疫苗,第一类疫苗由政府免费向公民提供接种,第二类疫苗是公民自费并且自愿受种的疫苗,本疫苗属于第一类疫苗。 白破二联疫苗预防接种知情同意书 接种当日儿童体温:_亲爱的家长:您好! 欢迎您带孩子前来进行预防接种,接种白破二联疫苗,可以有效预防白喉和破伤风。为保证预防接种安全,请仔细阅读以下内容,如实向医生反映儿童近期的健康状况。接种医生将根据您提供的情况,确定您的孩子是否有疫苗接种禁忌症以及是否可以实施本次疫苗接种。 1被接种者近期是否有发热37.5、急性传染病。有( )无( ) 2被接种者以往有无过敏史及注射白喉和破伤风类毒素后发生神经系统反应史。有( )无( )。 3被接种者有无癫痫、神经系统疾病史、惊厥史。有( )无( ) 4被接种者是否有严重慢性疾病。有( )无( )如果已阅知并愿意接种,请签字认可。如不理解,可以向医生咨询。儿童姓名监护人签字出生日期: 年_月_日接种日期:_年_月_日供预防接种门诊存档