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1、心力衰竭诊断和治疗,心衰概述,定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室收缩或舒张功能受损,引起心输出量下降，导致器官组织灌注不足的一组临床综合征。 临床表现：主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。 心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一,心衰概述,依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejection fraction, HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure with p
2、reserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。 在原有慢性心脏疾病基础土逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。 慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。,心衰概述,诊断与评估,(一）判断心脏病的性质及损害程度 1.病史、症状及体征：心衰患者多因下列3种原因之一就诊：运动耐量降低（累），液体潴留（肿）以及其他心源性或非心源性疾病，均会有相应症状和体征。接诊时要评估容量状态及生命体征，监测体质量，估测颈静脉压，了解有
3、无水肿、夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸。,诊断与评估,2心衰的常规检查:是每位心衰患者都应当做的检查， (l)二维超声心动图及多普勒超声(I类，C级):可用于: 诊断心包、心肌或心瓣膜疾病。 定量分析心脏结构及功能各指标。 区别舒张功能不全和收缩功能不全。 估测肺动脉压。 为评价治疗效果提供客观指标。 LVEF可反映左心室功能，初始评估心衰或有可疑心衰症状患者均应测量，如临床情况发生变化或评估治疗效果、考虑器械治疗时，应重复测量,诊断与评估,(2)心电图(I类，C级): 可提供既往心肌梗死(MI),左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。 可判断是否存在心脏不同步，包括房室、室间和(或)室内
4、运动不同步。 有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应作24h动态心电图。,诊断与评估,(3)实验室检查: 全血细胞计数、尿液分析、血生化(包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血清铁/总铁结合力)、空腹血糖和糖化血红蛋自、血脂及甲状腺功能等(I类，C级)，应列为常规。,诊断与评估,(4)生物学标志物: 血浆利钠肽B型利钠肽(BNP)或N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)测定(I类，A级):可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断。利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后(I类，A级)。 心肌损伤标志物:心脏肌钙蛋白(cTn)可用于诊断原发病如AMI,也可以对心衰患者作进一步
5、的危险分层(I类，A级)。,诊断与评估,(5) X线胸片(IIa类，C级): 可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。,诊断与评估,3心衰的特殊检查:用于部分需要进一步明确病因的患者。 (1)心脏核磁共振(CMR)： CMR检测心腔容量、心肌质量和室壁运动准确性和可重复性较好。经超声心动图检查不能做出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。 (2)冠状动脉造影: 适用于有心绞痛,MI或心脏停搏史的患者，也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。,诊断与评估,(3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代谢显像: (4)负荷超声心动图 (5)经食管超声心动图 (6)心肌活检(IIa类，C级),诊断与评
6、估,(二)判断心衰的程度 1、NYHA心功能分级（表2）：心衰症状严重程度与心室功能相关性较差，但与生存率明确相关。 2、6min步行实验：6min步行距离450m为轻度心衰。,诊断与评估,判断液体潴留及其严重程度 对应用和调整利尿剂治疗十分重要。 短时间内提质量增加是液体潴留的可靠指标，其他征象包括颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血（肺部啰音、肝脏肿大），以及水肿如下肢和骶部水肿、胸腔积液和腹水。,颈静脉充盈,下肢水肿,慢性HF-REF的治疗,一、一般治疗,（一）去除诱发因素 各种感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常尤其伴快速心室率的心房颤动(房颤)、电解质紊乱和酸碱失
7、衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等均可引起心衰恶化。,一、一般治疗,（二）监测体质量 每日测定体质量以早期发现液体潴留非常重要。如在3d内体质量突然增加2 kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)，需要利尿或加大利尿剂的剂量。,一、一般治疗,（三）调整生活方式 1.限钠:对控制NYHA III-IV级心衰患者的充血症状和体征有帮助。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入2g/d。一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者，因其对肾功能和神经体液机制具有不利作用，并可能与慢性代偿性心衰患者预后较差相关。关于每日摄钠量及钠的
8、摄入是否应随心衰严重程度等做适当变动，尚不确定。,一、一般治疗,2.限水:严重低钠血症(血钠130mmol/L)患者液体摄入量应2L/d。严重心衰患者液量限制在1.5-2.0 L/d有助于减轻症状和充血。轻中度症状患者常规限制液体并无益处。 3.营养和饮食:宜低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体质量。严重心衰伴明显消瘦(心脏恶病质)者，应给子营养支持。 4.休息和适度运动:失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后在不引起症状的情况下，鼓励体力活动，以防止肌肉“去适应状态”(废用性萎缩)。NYHAII-III级患者可在康复专业人员指导下进行运动训练(I类，B级)，能改善
9、症状、提高生活质量。,一、一般治疗,(四)心理和精神治疗 抑郁、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的重要预后因素。 综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能，必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。 (五)氧气治疗 氧气治疗可用于急性心衰，对慢性心衰并无指征。 无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血液动力学恶化，但对心衰伴睡眠呼吸障碍者，无创通气加低流量给氧可改善睡眠时低氧血症。,二、药物治疗-利尿剂,在利尿剂开始治疗后数天内就可降低颈静脉压，减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体质量，并改善心功能和运动耐量。 这些观察表明，对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物
10、，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分，但单用利尿剂治疗并不能维持长期的临床稳定。,二、药物治疗-利尿剂,合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。 如利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低对ACEI的反应，增加使用受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。 应用方法:从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体质量每天减轻0.5-1.0 kg为宜。,二、药物治疗-利尿剂,制剂的选择: 首选襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，剂量不受限制，但临
11、床上也不推荐很大剂量。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应(剂量-效应曲线已达平台期)，再增量也无效。 新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。,二、药物治疗-利尿剂,二、药物治疗-ACEI,1.适应证:所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(I类，A级)。阶段A为心衰高发危险人群，应考虑用ACEI预防心衰(IIa类，A级)。 2.禁忌证:曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重肾功能衰竭和妊娠妇女。以下情况慎用:双侧肾动脉狭窄，血肌酐265
12、.2mol/L(3mg/dl)，血钾5.5 mmol/L，伴症状性低血压(收缩压30%，应减量，如仍继续升高，应停用。,二、药物治疗-ACEI,ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物。,二、药物治疗-ACEI,二、药物治疗-受体阻滞剂,由于长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌1受体下调和功能受损，受体阻滞剂治疗可恢复1受体的正常功能，使之上调。 研究表明，长期应用(3个月时)可改善心功能，提高LVEF;治疗4-12个月，还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。,二、药物治疗
13、-受体阻滞剂,1.适应证:伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无MI，均可应用。有症状或曾经有症状的NYHA II-III级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA IVa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。 2.应用方法:推荐用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛，均能改善患者预后。LVEF下降的心衰患者一经诊断，症状较轻或得到改善后应尽快使用受体阻滞剂，除非症状反复或进展。绝大多数临床研究均采用美托洛尔缓释片(琥珀酸美托洛尔)，比酒石酸美托洛尔证据更充分，但部分患者治疗开始
14、时可用酒石酸美托洛尔过渡。,二、药物治疗-受体阻滞剂,受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。 目标剂量是在既往临床试验中采用，并证实有效的剂量。起始剂量宜小，一般为目标剂量的1/8，每隔2-4周剂量递增1次，滴定的剂量及过程需个体化。 这样的用药方法是由受体阻滞剂治疗心衰发挥独特的生物学效应所决定的。这种生物学效应往往需持续用药2-3个月才逐渐产生，而初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力，可能诱发和加重心衰，为避免这种不良影响，起始剂量须小，递加剂量须慢。静息心率是评估心脏受体有效阻滞的指标之一，通常心率降至55-60次/min的剂量为受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量
15、。,二、药物治疗-受体阻滞剂,二、药物治疗-受体阻滞剂,(1)低血压:一般出现于首剂或加量的24-48 h内，通常无症状，可自动消失。首先考虑停用可影响血压的药物如血管扩张剂，减少利尿剂剂量，也可考虑暂时将ACEI减量。 (2)液体潴留和心衰恶化:用药期间如心衰有轻或中度加重，应加大利尿剂用量。如病情恶化，且与受体阻滞剂应用或加量相关，宜暂时减量或退回至前一个剂量。,二、药物治疗-醛固酮受体拮抗剂,醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质有促进纤维增生的不良作用。衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。长期应用ACEI或ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现“逃逸现象”。因此，
16、加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。,二、药物治疗-醛固酮受体拮抗剂,1.适应证:LVEF 35 % , NYHAII-IV级的患者；已使用ACEI(或ARB)和受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者(I类，A级)。AMI后、LVEF40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者(I类，B级)。 2.应用方法:从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐用大剂量:依普利酮，初始剂量12.5 mg，l次/d，目标剂量25-50 mg、1次/d；螺内酯，初始剂量10-20 mg，1次/d，目标剂量20 mg，1次/d。 3.注意事项:血钾5.0 mmol/L、肾功能受损者不宜应用。螺内酯可引起男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。,二、药物治疗-ARB,1.适应证:基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者(I类，A级)。 2.应用方法:小剂量起用，逐步将剂量增至目标推荐剂量或可耐受的最大剂量。 3.注意事项:与ACEI相似，如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等;开始应用及改变剂量的1 -2周内，应
