2012年7月份肝血管瘤

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1、护理查房,肝血管瘤,内容简介,相关知识回顾,肝脏大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。 体表投影： 上界：右锁骨中线平第5肋、前正中线平胸骨体与 剑突结合处、左锁骨中线平第5肋间隙 下界：与肝的前缘一致，右侧与右肋弓一致、中部 超出剑突下约3cm、左侧被肋弓掩盖,肝脏解剖,肝脏血液供应：25%30%来自肝动脉，70%75%来自门静脉。肝动脉压力大，血液含氧量高，供给肝所需氧量的40%60%。门静脉主要汇集来自肠道的血液，供给肝营养。 肝的神经：交感神经和副交感神经,肝脏的生理功能： 1.代谢功能 2.分泌作用 3.解毒作用 4.灭活作用 5.免疫功能 6.肝的储备和再生,肝血管瘤 肝

2、血管瘤是一种较为常见的肝脏良性疾病，分为肝海绵状血管瘤，毛细血管瘤，血管内皮细胞瘤。 。,病因 1 发育异常学说 目前普遍认为在胚胎发育过程中，由于血管发育异常，引起肿瘤样增生而形成血管瘤，有些在出生时即存在或在出生后不久即能看到，亦说明为先天发育异常 2 其他学说 毛细血管组织感染后变形，导致毛细血管扩张;肝组织局部坏死后血管扩张形成空泡状。其周围血管充血扩张;肝内区域性血循环停滞，致使血管形成海绵状扩张;肝内出血后,血肿机化，血管在通后形成血管扩张。,病理生理,肝海绵状血管瘤 一般边界清楚，最小者直径仅为数毫米，大者可超过20cm，常为单发，以肝右叶居多，少数为多发，可占据整个肝脏，又称为

3、肝血管瘤病，肉眼观肝海绵状血管瘤为紫红色或蓝紫色。可呈不规则分叶状，质地柔软，有囊性感。亦可坚实较硬，一般位于肝包膜下，也可居于肝实质内。此时肝表面可呈凹陷或隆起。,与周围肝实质分界明显，肝海绵状血管瘤一般不伴有肝硬化，切面呈蜂窝状，内充满血液，显微镜下可见大小不等的囊状血窦，血窦壁内衬有一层成熟内皮细胞，血窦 内常充满红细胞。有时有血栓形成，血窦之间为纤维组织分隔。偶见被压缩的细胞索。大的纤维分隔内有小血管和小胆管，纤维分隔和官腔可发生钙化或静脉石。,婴儿血管内皮瘤 多数病变呈结节型，病变除累及肝脏，还常及累及其他器官，如皮肤，肺，淋巴结和骨等。25%病例由于瘤组织内有动静脉吻合，形成多数短

4、路，致患儿出现心衰症状 毛细血管瘤 血管狭窄，间隔纤维组织丰富,病理区别,肝海绵状血管瘤：囊状血窦，血窦内壁衬有一层成熟内壁细胞 婴儿血管内皮瘤：血管内皮增生 毛细血管瘤：毛细血管增生，间隔纤维组织丰富,临床表现,（1）腹部包块：包块有囊性感，无压痛，表面光滑或不光滑，在包块部听诊有时可听到传导的血管杂音； （2）胃肠道症状：可出现右上腹隐痛和不适，以及食欲不振、恶心、呕吐、嗳气、食后胀饱和消化不良等；,（3）压迫症状：巨大的血管瘤可对周围组织和器官产生推挤和压迫。压迫食管下端，可出现吞咽困难；压迫肝外胆道，可出现阻塞性黄疸和胆囊积液；压迫门静脉系统，可出现脾大和腹水；压迫肺脏可出现呼吸困难和

5、肺不张；压迫胃和十二指肠，可出现消化道症状等； （4）肝血管瘤破裂出血，可出现上腹部剧痛，以及出血和休克症状，是最严重的并发症之一,（5）Kasabach-Merritt综合征，为血管瘤同时伴有血小板减少、大量凝血因子消耗引起的凝血异常。其发病机制为巨大血管瘤内血液滞留，大量消耗红细胞、血小板、凝血因子、V、和纤维蛋白原，引起凝血机制异常，可进一步发展成DIC；,（6）其它：游离在肝外生长的带蒂血管瘤扭转时，可发生坏死，出现腹部剧痛、发热和虚脱。也有个别病人因血管瘤巨大有动静脉瘘形成，导致回心血量增多和加重心脏负担，导致心力衰竭而死亡。另也有罕见的胆道出血者。,检查,B超 CT 血管造影,处理

6、原则,手术治疗 （1）肝动脉结扎术及肝动脉栓塞术 （2）血管瘤捆扎术 （3）肝叶切除术 （4) 肝移植术,非手术治疗,微波固化治疗 冷冻疗法 放射治疗 硬化剂治疗,一般情况,患者，周乔英，女，4岁，主诉右上腹隐痛不适天，于2012. 9:0入住我院，神清，精神可.,现病史,患者于天前无明显诱因下出现上腹部隐痛不适。未发热，不伴有黄疸。,体格检查,查体: 腹壁平坦，腹壁见约10cm长手术瘢痕，脐部正常，上腹压痛(+)，无反跳痛，无肌紧张，肝脏肋下未触及，脾脏未触及。生命体征平稳: T:37.5 P:84次/分 R:21次/分 BP:140/84 mmHg,2012.7.6 血常规：血小板(PLT

7、)：82109 红细胞(RBC)：3.031012 血红蛋白(HGB)：96 血凝常规：凝血酶原时间（PT）,2012.7.6 B超示：肝右后叶血管瘤 右前叶囊肿 CT示：肝右叶巨大海绵状血管瘤 肝右叶小囊肿,诊断,根据各项检查，诊断为肝血管瘤,病情动态,患者于2012.7.5入院，积极完善各项检查。 患者于2012.7.11 09:00在全麻下行腹腔镜右半肝切除术，术后转入ICU监护，有肝上、肝下引流管各一根，导尿管1根，胃肠减压管根，伤口敷料干燥无渗出.,2012.7.12 15:45 术后第一天，患者转回病房。主诉恶心，伤口疼痛不适，肝下引流出420ml血性液体，肝上引流出30血性液体，

8、胃管引流出100ml褐色液体。20:00测T:38.5，予以温水擦浴后降至37.8 ,2012.7.13 1） 遵医嘱予以血浆195ml输入 2） 肝下引流出300ml血性液体，肝上引流出50血性液体，胃管引流出400ml褐色液体。20:00测T:38.2，予以温水擦浴后降至37.9 3）遵医嘱予以抗炎，保肝，止血，化痰等对症处理,2012.7.14 血生化：总蛋白59g/L （6084） ALT(谷丙)691U/L (055） AST(谷草)269U/L (040) 胆碱酯酶3234U/L (3700 13000) 血凝常规：PT 16.1s (1114.5),血常规 白细胞 20.9 10

9、9 中性粒细胞百分比 83.6% 红细胞 3.11 1012 血红蛋白 99 血小板 68 109 ,肝下引流出200ml血性液体，肝上引流出10血性液体，胃管引流出200ml褐色液体。20:00测T:38.2，予以温水擦浴后降至37.5,2012.7.15 肝下引流出50ml血性液体，肝上无明显液体引出，胃管已拔除,2012.7.16 血生化：总蛋白 66.8g/L （6084） ALT(谷丙)254U/L (055） AST(谷草)54U/L (040) 血钾 3.3 mmol/L (3.55.5) 血凝常规：PT 17s (1114.5),血常规 白细胞 17.9 109 中性粒细胞百分

10、比 81.2% 红细胞 3.11 1012 血红蛋白 97 血小板 36 109 ,护理诊断,P1 疼痛 与手术切口有关 P2 清理呼吸道低效 与术后伤口疼痛，咳嗽无 力有关 P3 体温过高 与术后炎症介质的吸收有关 P4 焦虑 与罹患疾病，担心疾病发展程度，接受麻醉和手术有关 P5 排尿方式改变 与留置导尿有关 P6 睡眠型态紊乱 与疼痛有关,P7 有引流低效的可能 与引流管扭曲，受压，堵塞有关 P8 知识缺乏 缺乏疾病及手术的相关知识 P9 营养失调：低于机体需要量 与长期禁食及疾病消耗有关 P10 有皮肤完整性破损的危险 与营养低下及长期卧床有关 P11 活动无耐力 与术后体弱乏力有关

11、P12 潜在病发症：出血 P13 潜在病发症：感染,护理措施,2012.7.12 16:00 P1 疼痛 与手术切口有关 I1.耐心向病人解释疼痛的原因及持续的时间,加强心理护理. I2.向病人提供相对安静的休息环境,治疗护理工作尽量集中进行,以减少刺激 I3.保证镇痛泵的有效使用,并注意评估病人疼痛程度，必要时遵医嘱给予强痛定镇痛。 I4.指导患者分散注意力的方法,如看书.听音乐等 O:2012.7.13 08:00 患者主诉疼痛有所缓解,2012.7.13 08:00 P2 清理呼吸道低效 与术后伤口疼痛致咳嗽无力有关 I1：吸氧，雾化，密切观察SPO2值 I2：鼓励病人床上活动，定时翻身

12、拍背。 I3:指导并鼓励患者深呼吸，有效咳嗽 I4:遵医嘱给予化痰药和抗生素应用 I5:做好口腔护理 O:2012.7.16 09:00 患者掌握咳嗽排痰技 巧，呼吸道通畅。,2012.7.12 20:00 P3 体温过高:38.5 与术后炎症介质的吸收有关 I1：给予物理降温，如温水擦浴 I2：补充营养和水分 I3：密切观察病情变化 I4：保持皮肤清洁干燥，及时更换衣被 I5：心理护理 O：2012.7.12 24:00 复测体温37.8,2012.7.10 10：00 P4 焦虑 与罹患疾病，担心疾病发展程度，接受麻醉和手术有关 I1.向病人介绍疾病相关知识及手术的必要性与安全性，做好术前

13、宣教 I2.例举成功病历，增加患者信心，缓解焦虑情绪 I3.多与病人交流，尽量满足其合理要求 I4.向病人家属解释，共同鼓励病人，树立战胜疾病信心，建立良好心态 O:2012. 08:00 患者情绪稳定，送入手术室,2012. 14：00 P5 排尿方式改变 与留置导尿有关 I1 ：妥善固定，以免滑脱 I2 ：保持引流通畅,防止受压.扭曲.折叠 I3 ：注意引流尿液的色.质.量,并做好记录 I4 ：每日会阴擦洗2次/日 O： 2012. 09：00 尿管拔除，小便自解。,2012. 20：00 P6 睡眠型态紊乱 与疼痛有关 I1:改善病房环境，保持室内安静。 I2:尽量集中护理操作. I3:

14、必要时遵医嘱给予强痛定，减轻疼痛 I4.采取利于睡眠的措施，如放些舒缓音乐 O:2012. 02:00 病人安静入睡,2012.7.14 08:00 P7 有引流低效的可能 与引流管扭曲，受压，堵塞有关 I1:保持引流管通畅,防止扭曲.受压.折叠 I2:每日及时倾倒引流液并挤压引流管,保持引流通畅 I3:向患者及家属介绍引流管的意义及重要性,防止自行拔除,翻身活动时避免滑脱 I4:每周更换引流袋两次,注意无菌操作 I5.注意观察引流液的量.色.质 O:2012.7.18 09：00 肝上和肝下引流管通畅,2012. 14：00 P8 知识缺乏 缺乏疾病及手术相关的知识 I1:介绍肝血管瘤的相关

15、知识， I2:让病人了解手术的相关知识，做好术前准备 I3:饮食指导 O:2012.10 16:00 患者对疾病及手术的相关知识有所了解,2012.7.14 16：00 P9 营养失调：低于机体需要量 与长期禁食及疾病的消耗有关 I1:静脉补充营养：如氨基酸，脂肪乳，输血浆 I2:鼓励患者早期活动，促进肠蠕动，恢复饮食 I3:复查血生化，监测营养状况 O:2012. 09：00 停胃肠减压,给予流质饮食并给予饮食指导,2012.7.13 15：00 P10 有皮肤完整性受损的危险 与营养低下及长期卧床有关 I1：保持皮肤清洁干燥，床单位整洁，衣物松软，勤剪指甲 I2:定时床上翻身，早期床上活动

16、 I3:密切观察皮肤情况。 I4：做好生活护理 O：2012.8 16:00 患者皮肤完整,2012. 15:00 P11 活动无耐力 与贫血及术后体弱乏力有关 I1：嘱患者多卧床休息 I2：指导患者早期床上活动 I3：根据病情或病人的需要协助其日常生活活动 I4：鼓励病人功能锻炼和生活训练，使其早日恢复自主能力。 O：2012. 18：00 患者能够在床上自由活动,2012. 1：00 P12 潜在病发症：出血 I1:床旁心电监护，严密监测生命体征。 I2:保持引流管通畅,密切观察并记录腹腔引流液的颜色,性状,量 I3:注意观察切口敷料渗血情况 I4:术后1周内不下床，1周后可逐步下床活动，避免剧烈咳嗽 I5:遵医嘱给予止血药 O4:2012.8