2011心脏猝死与复苏

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1、心脏猝死与复苏 李福泰,内容 1.心脏猝死与复苏 2.心肺复苏新理念2010 3.中药稳心颗粒的应用与安全 性的优势 4.室性早搏诱发的心肌病机制、 临床特征及中西医结合治疗,1 National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 2001 2 MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death US 1999.Feb 15, 2002;51:123-126.,猝死是医学面临的最严峻挑战 猝死：各种原因引发的急性症状 出现1小时内的死亡。 猝死占总死亡的15%20%，严重

2、威胁着人类的生命安全,引起死亡的疾病分布,心律失常与猝死,心脏猝死是人类猝死的主要原因 Framingham：26年前瞻性研究表明 猝死75%为心脏猝死,中国心脏猝死:54万(41.84/10万)！ 80%由恶性心律失常所致 亚太地区心脏猝死报告 2008.05,心律失常与猝死,Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.,心性猝死绝大多数为心律失常性猝死,88心律失常,12其他心脏病,心性猝死的原因,83%恶性室性 心律失常,17%缓慢性 心律失常,心律失常性猝死,心律失常与猝死,临床流行病学： SD：70% ACS+EF ：35% AMI；30%-

3、50%(2年内) HF；35%-55% DCM；50% HCM；常为首发症状 原发性心电疾病；死亡主要原因,SCD,临床特点, 90%；无先兆 75%：院外发生 95%：1内死亡 CPR成功：5% 无心血管危险因素：25% 心血管易损病人独特本质 (Vulnerable Patient),心电机制, 室颤：85%-90%，部分曾有无脉室速 有血动力学障碍VT/VF 或具潜在危险的室律不齐 心脏停搏 心电机械分离,( MVA ),恶性室性心律失常：,病理特点, 无结构性心脏病：20% 冠造50% 无AMI：70% AMI非斑块破裂：20%30% 蚀损斑块：20%（女性，年轻),病因,无结构性心脏

4、病 原发性心电疾病（Brugadas, LQTs, PCCD, IVF, SQTs, NCPVD, 钠通道病） 特发性左室室速（ILVT） 右室流出道室速（ROVT）,心脏有结构异常： CHD+MI DCM HCM ARVC 炎症性疾病 浸润性疾病,SCD对策,筛选,监测,优化治疗心血管易损病人 一级预防：SCD高危病人 二级预防：SCD复苏病人 治疗策略选择： 基础疾病：强化干预 ICD：二级预防唯一选择 一级预防优先选择 药物：BB（可改善预后）； Amio（未改善预后）,SCD高危人群,结构性心脏病：冠心病、心肌病(NICM) 左室射血分数（LVEF)：35% 心电不稳定状态： ACS,

5、 原发性电病(LQTS,Brgadas,ARVC,SQTS,IVF) 心肌急性炎症 心电风暴 大剂量，长期使用类AADs SCD重点筛选人群,评估高危病人,LVEF：35% T波电交替(TWA)：MTWA 综合指标：单一不可靠指标的整合。 电生理指标：HRT， DC, QT动态性， QTcd，HRV，心室晚电位， EPS,检验指标：BNP，NT-proBNP， hs-CRP，NEFA, CD40L， PAI-1，D-2B PAPP-A，TpP，Lp-PLA2， 不稳定斑块：IVUS，VH-IVUS， OCT，NIR， DCT，64SCT，PET-CT， CAMRI,猝死复苏策略,交感风暴：患者

6、24小时内自发2次或2次以上的快速无 电风暴 脉室速或室颤，需医生紧急处理的情况,除颤时间 生存率 2030s 几乎100% 2 min 85%90% 5 min 25% 10 min 10% （院外SCD复苏率5%）,心脏猝死与除颤,复苏成功率与时间的关系,ICD与WCD 的疗效,AED疗效,社会救治,Electrical Therapy,1、体外除颤 机理：应用高能量脉冲电流使心脏瞬时除极，消除各种快速性房性或室性心律失常。,Electrical Therapy,2、体内除颤器 （ICD）,SCD一级预防适应症,缺血性心肌病(A)和NICM(B) AMI后至少40天 LVEF3035%或3

7、540% 长期最佳药物治疗后NYHA分级-级 合理预期生存期超过1年且心功能良好,SCD二级预防评价,优势： ATP转复VT：89%-91% DF终止无脉VT/VF：98% 非开胸植入死亡率：0.50.8% 越高危人群获益越大 CHD：70y，EF120ms， CABG, SVT(EPS) 心脏移植过度：心脏移植者20%死于等待供体 ICD+CRT(CRT-D)：减少远期死亡率 问题： 术后并用胺碘酮：减少电风暴发作 植入ICD后两年：死亡24%30%,Electrical Therapy,3、体外自动除颤器（AED） CPR：5% 25%,4、穿戴式除颤器（WCD） 1998年德国学者Aur

8、icchio介绍了一种新型的体外自动除颤器，即穿戴式体外自动除颤器（wearable cardioventer defibrillator，WCD）,自动除颤装置, ICD：置入式心律转复除颤器（1980） 成功率85% AED：自动体外除颤器（1999） 成功率25%50% WCD：穿载式除颤器（2002） 成功率75%, 各具优势（各自特点，工作方式，适应症） 共同构建SCD一级、二级预防体系 适用于不同情况的猝死高危患者,预警心脏性猝死的现代观点, 提高猝死预警新技术的有效性（敏感性、特异性） 心率减速力测定：定量分析迷走神经张力 Tp-Tc间期测定：反应跨室壁复极离散度 QRS波窄高综

9、合征：无器质性心脏病猝死 早期复极综合征与特发性室颤密切相关 碎裂QRS波：为等位性Q波最新心电图表现 充分建立猝死危险分层与预警的现代意识 有效干预控制各种猝死影响因素，可减少猝死风险,心肺复苏新理念2010,2010 AHA心肺复苏急救指南 2010国际心肺复苏急救指南及治疗建议,前言,前次（2005）心肺复苏指南距今已5年，5年来出现了新情况： 猝死呈现全球性升高趋势 心肺复苏的成功率差异性明显 AED已加入心肺复苏的救治中 部分循证医学的结果与前截然不同,迫切需要新的指南,心脏骤停 现分为三期： 心电期：此期多有室颤，早期除颤高度有效 循环期：持续410min，需高质量心肺复苏（CPR

10、） 增加血液循环，改善心脑氧合和预后 代谢期：10min后开始，疗效差， 长时间缺血引起代谢异常,心肺复苏新理念2010,技术关键： 早期除颤 有效按压,序贯心肺复苏,CPR电击CPR血管活性药 抗心律失常药治疗性低温,10秒内识别启动,心肺复苏(CPR): A-B-C 更改为 C-A-B 2005年 A：开放气道 B：人工呼吸（2次） C：胸外按压 2010年 C：首先胸外按压 A：开放气道 B：人工呼吸（2次）,心肺复苏新理念2010,按压,气道,呼吸,C,A,B,心肺复苏 ABCCAB,CPR, 提高旁观者启动心肺复苏率（5分钟内） 鼓励只进行胸外心脏按压CPR： 多按压，少通气 基本生

11、命支持阶段（BLS）：按压/通气比率为30：2 高级生命支持阶段（ALS）：按压频率100次/分， 通气频率8-10次/分 提高CPR质量：不应过度通气、每2-3分钟轮换 胸外按压：用力快速、持续勿中断 按压深度约为5cm，检查脉搏少于10秒 电击前后不间断胸部按压（中断时间小于5秒）,仰头提颏法,托举下颌法（疑有外伤）,开放气道(A)：两种方法,心肺复苏 ABCCAB,多按压，少通气 按压:通气 = 30:2 通气时间：每次约1s 潮气量：足够（500cc） 高级气道通气：1次/6-8s 与胸外按压不同步 监测CO2分压波形：评估按压质量,人工通气(B),团队施救,单人施救,心肺复苏 ABC

12、CAB, 通气：避免过度，降低频率 过度通气威胁生命 （每次通气潮气量500ml） 尽可能气管插管 气管正压时间尽量缩短（通气时间1秒） 减压：提高认识，充分减压 减压不充分，胸内压持续升高， 心脑灌注压减少 连续波型CO2描记图：检测正确气管内插管位置,电除颤, 早期除颤是CPR最基本治疗 应于心脏骤停电时期开始4分钟内进行 鼓励广泛布置公众使用的除颤器（AED） 高能双向电除颤（200J） 不建议除颤前CPR（5分钟者；应先CPR2分钟）,胸前捶击 暂无除颤器 证实室速（包括无脉性） 不应延误心肺复苏和电击,心肺复苏 ABCCAB,要点： 正中线、胸骨下1/3 垂直距胸壁20cm 用力、1

13、次,药物治疗,证据缺乏，有待探索 血管活性药 肾上腺素：可能提高CPR成功率 大剂量禁忌（每3-5分钟静注1mg） 加压素：可作替代药物，但未能提高出院率 阿托品：无证据可改善愈后 （每分钟静注1mg，总量3mg）, 抗心律失常药 缺乏循证资料或专家共识 不推荐常规预防使用： AADs；MgSO4; 纤溶剂 VT/VF： 首选胺碘酮 （静注150-300mg） 次选利多卡因 （初始剂量1-1.5mg/kg）,治疗性低温, 降低核心体温：减轻心脑缺血性损伤， 再灌注损伤 轻、中度低温（32-34） 尽早启动，维持24小时 预防寒颤，维持足够灌注压,（停搏后集束化综合处理）,早期 识别与呼叫,早期

14、 CPR,早期 除颤,早期 有效的ALS,心脏骤 停后综 合处理,+,+,急救成人生存链: 加强及四步变五步,1. 优化心肺功能和重要器官灌注 2. 恰当转运 3.治疗ACS 和其他可逆病因 4. 低温治疗，促进神经功能恢复 5. 预测、治疗和防止多器官功能障碍,小 结,心肺复苏 ABCCAB 急救成人生存链: 加强及四步变五步,中药稳心颗粒的应用 与安全性的优势,组方及中医理论,稳心颗粒组方 党参、黄精、三七、琥珀、甘松 中医理论 本品是借鉴古方“心动悸” “脉结代”，炙甘草汤主治之旨，以调节机体气血，稳定心悸之法，益气宁心，活血复脉，虚实兼顾，反复筛选研制而成的临床验方。,适应证, 房性早

15、搏 室性早搏 窦性心动过速 心脏神经官能症 病毒性心肌炎、冠心病、心衰 合并心律失常,给药方法, 常用剂量 1袋（9g），一日3次 较大剂量（病情较重者） 2袋（18g) ，一日3次。 有无糖剂型，适合糖尿病患者服用,1.单独服用：良性、功能性心律失常患者； 2.联合用药：严重心律失常患者，可和、类抗心律失 常药物合用，合用时药物可减量。 3.替代西药：西药减量时，加服步长稳心颗粒；病情稳定后， 单独服用步长稳心颗粒； 4.转复房颤：可与胺碘酮等药物合用，减少胺碘酮用量；,用药原则,稳心颗粒的作用机制,不同浓度的甘松对兔心室肌细胞钠电流的阻滞作用,稳心颗粒作用的离子机制,不同浓度甘松对兔心室肌细胞钙电流的影响,稳心颗粒作用的离子机制,对心室肌细胞延迟整流钾电流Ik的影响,稳心颗粒作用的离子机制,甘松提取物对钠、钙、钾通道具有浓度依赖性阻滞作用，证实稳心颗粒具有I类、 III类、IV类多种抗心律失常药物作用。,结论,稳心颗粒作用的离子机制,临床多中心研究的结果： 临床症状有效率94.87 心电图心律失常有效率84.6