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1、XX市人民医院手术风险评估表科别： 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号 实施手术名称： 手术日期： 年 月 日 手术切口清洁程度I类手术切口（清洁切口）手术野无污染；手术切口周围无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。0 类手术切口（相对清洁手术）上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术患者。0 类手术切口（清洁-污染手术）开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的伤口；手术中需采取消毒措施的切口。1 类手术切口（污染手术）严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。1
2、手术医师签名：麻醉分级（ASA分级）P1正常的患者；除局部不便外，无系统性疾病。 0 手术类别浅层组织手术 P2患有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病。 0 深部组织手术 P3有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。 1 器官手术 P4有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。 1 腔隙内手术 P5病情危重，生命难以维持的濒死病人 1 P6脑死亡患者 1 麻醉医师签名：手术持续时间手术在3小时内完成0 手术超过3小时完成1 急诊手术 巡回护士签名：手术风险评估：手术切口清洁程度（ 分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术持续时间（ 分）= 分，NNIS分级： 0- 1- 2- 3- 手术医师签名：愈合与感染情况切口甲级愈合是 否 切口感染浅层感染 深层感染 经治医师签名： 评估日期 ： 年 月 日
