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1、PICU镇静镇痛药物的选择,厦门大学附属第一医院PICU 陈国兵 2015-05，福州,2019/8/2,2,镇静镇痛-PICU基本环节,Lamas A，Lopez-Herce JMonitoring sedation in the critically ill child JAnaesthesia, 2010, 65: 516-524 儿科急救学组，等. 儿童重症监护病房镇静和镇痛治疗专家共识（2013）. 2014, 52（3）189-193.,PICU患儿常常处于强烈的应激环境中，比如创伤、手术等引发应激反应；频繁的检查和有创性操作；与父母隔离，大量陌生面孔和仪器的出现；噪音和长明灯扰乱
2、生物钟，等等。 因而PICU患儿较普通病房患儿更加疼痛、焦虑、恐惧；也会给家庭和社会带来负面影响。,2019/8/2,3,重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的痛苦,不让这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。 -ICU病人镇痛镇静治疗指南,2019/8/2,4,使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标.，使用镇静药物保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节。 -美国危重病患者镇静镇痛药物 持续应用的临床实践指
3、南,2019/8/2,5,镇静和镇痛是ICU治疗的基础,2019/8/2,6,指证：疼 痛,2019/8/2,7,焦 虑,2019/8/2,8,躁 动,2019/8/2,9,谵 妄,2019/8/2,10,2019/8/2,11,PICU常用的镇静镇痛药物,2019/8/2,12,PICU常用的镇痛药物,2019/8/2,13,阿片类镇痛药,芬太尼、吗啡、度冷丁应用最多； 通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后起镇痛作用； 阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中，阿片类药物可以从多个水平制止疼痛神经冲动的传导； 作用与剂量有关：小剂量镇痛，无明显镇静和催眠作用，大剂量偶作
4、为麻醉主药,2019/8/2,14,经典阿片受体分类及其主要作用,相当于10mg吗啡肌注的等效剂量,2019/8/2,15,芬太尼,镇痛效价为吗啡的100180倍，度冷丁的5501000倍； 芬太尼起效太快；可在吗啡基础止痛的前提下配合临时使用，特别是在有肺动脉高压(降低肺动脉张力)术后病儿和需频繁吸痰的患儿； 对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者； 引起组胺释放的作用比吗啡小； 可被纳络酮拮抗；,2019/8/2,16,2019/8/2,17,共识推荐 芬太尼,首剂负荷量: 1-2 g/kg/次 IV 持续IV: 1-4g/kg/hr,2019/8/2,18,吗 啡,
5、吗啡仍是目前ICU中较常用的阿片类镇痛药； 持续镇痛较常用，尤其术后患者； 无镇静抗焦虑作用； 在ICU患儿诱导气管插管时常规使用，剂量可达100g/kg/次。 心血管反应很少见； 可引起血管扩张和组胺释放,2019/8/2,19,2019/8/2,20,共识推荐吗啡(Morphone),首剂负荷量：100 g/kg/次 IV 持续IV: 10-40g/kg/hr,2019/8/2,21,度冷丁,镇痛作用只有吗啡的1/10 WHO已将度冷丁列为癌痛不推荐用药 杜冷丁代谢后可生成去甲派替丁，后者可致癫痫发作，故不易用作儿童疼痛的治疗,2019/8/2,22,非阿片类镇痛药,氯胺酮(Ketamin
6、e)：是唯一低于麻醉剂量时 仍能产生镇痛作用的静脉麻醉药，氯胺酮既可 镇痛亦可镇静，同时可产生遗忘效应，在PICU 中可用于疼痛性操作。 能使呼吸道腺体和唾液腺分泌增加，用药前 应加用阿托品0.02 mgkg以减少气道分泌物。,2019/8/2,23,非甾体类镇痛药(NSAID),2019/8/2,24,NSAID虽有相当的镇痛效果，但并不能取代阿片类药物的作用，对于剧烈疼痛，则需与阿片类药物合用，具有协同作用，并可减少阿片类药物的需求 非甾体类抗炎药不会抑制呼吸，也不会产生长期依赖 止痛效果相对弱，有一个封顶效应。 长期使用的副作用：消化道出血，抗血小板，肾毒性,2019/8/2,25,对于
7、大部分病儿，虽然止痛必不可少，但发现抗焦虑和镇静更为效，使用中等剂量的阿片类药物（吗啡）加镇静药物（咪达唑仑）是最常用的方法,最佳搭配，让病儿忘却痛苦,2019/8/2,26,镇痛静脉优先 镇静必不可少,2019/8/2,27,PICU常用镇静药物,2019/8/2,28,常用镇静剂药理: 镇静和催眠 顺应性遗忘 抗惊厥 治疗癫痫,2019/8/2,29,理想镇静药物的特性,起效快剂量-效应可预测 清除快半衰期短、无蓄积，停药后能迅速恢复 对呼吸循环抑制最小 代谢方式不依赖肝肾功能 抗焦虑与遗忘作用可预则 价格低廉,重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166,201
8、9/8/2,30,阮静；医学综述 2008；14（12）18981900 重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 各产品说明书,PICU常用静脉镇静药比较,2019/8/2,31,2019/8/2,32,安定使用注意事项 肌注：不推荐肌肉注射，因吸收不稳定 直肠：不推荐直肠用药，因吸收不稳定 口服：0.1-0.3mg/kg 存在个体差别，特别是毛细支气管炎和阻塞性肺疾病,安 定,2019/8/2,33,静脉：0.1-0.3mg/kg(单次最大10mg/次)，一般教科书中很少提及地西泮呼吸抑制的副作用，只要适应证选择得当，地西泮使用相当安全，但地西泮仍有呼吸抑制副
9、作用并与输注速度有很大 的关系，而与最大剂量关系较小，我们主张 普通病房输注速度0.5mg/min， PICU输注速度1mg/min。,2019/8/2,34,禁忌症 对本类药高敏感者 开角型青光眼 闭角型青光眼 拮抗剂： 氟马西平：每隔1-2分钟可给药10ug/kg,每次用药注射时间15秒,总剂量最大不超过1mg,用药后至少观察2小时,防止再镇静的出现,2019/8/2,35,咪唑安定,水溶性,短效,排泄快,无蓄积作用,安全限宽 刺激性小,能与多种药物配伍 12分钟起效，持续2030分钟，是持续静脉注射的理想药物 危重病人半衰期延长，新生儿达1012小时 药物代谢的个体差异较大 使用咪唑安定
10、负荷量后，有时会使收缩压降低；患者血流动力学不稳定时，应用须慎重。持续静脉输注很少发生。,2019/8/2,36,常用镇静药物的比较,重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 各产品说明书,2019/8/2,37,重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 各产品说明书,常用镇静药物的比较,2019/8/2,38,重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 各产品说明书,常用镇静药物的比较,2019/8/2,39,成人和儿童共识镇静药物比较,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166,中华儿科杂
11、志.2014,52(3):189-193,2019/8/2,40,Intensive Care Med, 1996; 17(2): 1204-1213. (n=103),充分的镇静作用,P=0.01,P=0.01,2019/8/2,41,顺行性遗忘，更多的人文关怀,Intensive Care Med,1997;23(12):1258-1263,P0.001,2019/8/2,42,心血管稳定性，更多安全关怀,国外医学护理学分册2003年第22卷第11期 Lingnan Modern Clinics in Surgery,June 2005,Vol.5 No2,P0.01,2019/8/2,4
12、3,镇静药物的选择 指南推荐,德国指南,中国指南,美国指南,2002,2006,2010,重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 Martin J, et al. Ger Med Sci. 2010.,2019/8/2,44,水合氯醛,比较安全有效，常用，无止痛作用 不干扰睡眠状态和睡眠周期 最常用于非创伤性操作和术前镇静 大剂量可能导致轻至中度呼吸抑制。患毛细支气管炎或阻塞性窒息的小儿对水合氯醛较敏感，更易发生呼吸抑制 用量过大或长时间使用可能发生心律失常。不主张每日1-2次常规给药。 单一剂量毒性，主要用于2-3岁的婴幼儿,2019/8/2,45,苯巴比妥(
13、鲁米那),镇静催眠作用较强，起效快，一次诱导剂量后意识恢复快 对呼吸循环抑制作用明显 作为单纯的镇静催眠药已少用 多次或持续输注可导致长时间的镇静或昏睡 但因其有抗惊厥和降低脑代谢作用，常用于治疗惊厥持续状态和颅高压 首剂：5-10mg/kg/dose 维持:5mg/kg/天，Q12h,2019/8/2,46,异丙芬,不溶于水，为一种注射乳剂 同时需要镇静和麻醉时可选用 作用与剂量有关，大剂量产生麻醉作用，小剂量镇静 蓄积少，清除率高，代谢产物无活性 用药后30秒起效，持续5-10分钟，由于再分布，病人苏醒快 作用可通过注射速度调节 需要深度镇静，快速清醒时，可选用,2019/8/2,47,准
14、许用于3岁以上儿童的全麻 有用异丙芬后可发生神经系统并发症，包括锥体外系反应、肌阵孪和惊厥大发作，长时间应用可能引起代谢性酸中毒、心力衰竭、甚至死亡的的病例报道 异丙芬无镇痛作用，具有静脉刺激作用，可与利多卡因1mg/kg或阿片类合用以减轻疼痛、或选用较粗大的静脉,2019/8/2,48,可引起脂肪代谢紊乱 具有呼吸、循环抑制作用 可引起低血压、心动过缓，与推注过快有关 增加唾液与支气管的分泌 易被细菌污染，余药6小时后应抛弃,2019/8/2,49,丙泊酚 (异丙酚，普鲁泊福disoprofol) 为短效镇静催眠药，无镇痛作用。本品在成人ICU中的应用广泛。然而丙泊酚用于年龄较小的危重患儿时
15、可出现顽固性低血压、代谢性酸中毒、心率增快，药典说明仍不推荐在小儿使用本品,2019/8/2,50,2013年7月9日FDA批准的propofol说明书中 警告丙泊酚不建议用于PICU镇静,FDA：propofol product information leaflet,2019/8/2,51,丙泊酚治疗致儿童28天死亡率升高,丙泊酚治疗的儿童患者28天死亡率以浓度依赖性增加趋势有显著差异。接受标准镇静剂有4 的死亡率，那些1propofol治疗有8的死亡率，而那些用2的丙泊酚治疗有11 的死亡率。,Pediatrics . 2003; 112; 1002,2019/8/2,52,阿片类药物
16、+ 咪达唑仑 是最常用方法,最佳搭配，让病儿忘却痛苦,2019/8/2,53,镇痛镇静药物美国使用情况,Pediatr Crit Care Med 2002 Vol. 3, No. 2,2002年，调查了145家儿童医院PICU，发现最常用的镇痛镇静药物是苯二氮卓和阿片类药物,2019/8/2,54,2005年一项在澳大利亚和新西兰开展的PICU调研，持续机通3036名患儿用镇静药物结果：镇静药物首选：咪唑比例为62.5%（75%咪唑联合阿片类药物+12.5% 咪唑单独使用）,镇痛镇静药物澳洲使用情况,Aust Crit Care. 2005 Nov;18(4):152-157.,2019/8/2,55,镇痛镇静药物意大利使用情况,2010年意大利19家PICU调查镇静镇痛方案中使用的药物类型： 首选用药依次为：苯二氮卓类联合阿片类( 86%) 、苯二氮卓类单药(7%)、苯二氮卓类联合丙泊酚(7%) 。 次选用药依次为：苯二氮卓类联
