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1、 姓名:蔡正顺 住院号:201213652012.09.14 10:00 出院记录患者蔡正顺,男,49岁,入院时间:2012年08月22日,出院时间:2012年09月14日,共住院23日。入院情况:1年前劳累后出现颈项部僵硬疼痛,伴发头晕,经治(具体不详)症状无好转,呈进行性加重,今求治我院,门诊检查后以“颈椎病”收入我科。现症见:颈项部僵硬疼痛伴头晕,无恶心呕吐,无肢体障碍,无法自主站立、行走。患病以来,精神欠佳,食欲减少,睡眠差,二便可,体重无明显改变。 专科检查:颈项部僵硬,活动不利,转动头项时候可诱发头晕;颈椎3-4、4- 5椎间及椎旁压痛(+),屈颈试验(+),压顶叩顶试验(+),双
2、侧臂丛神经牵拉试验(-)。辅助检查:颈椎MRI示:颈椎骨质增生,C3-C7椎间盘突出(2011.09.30 信阳市肿瘤医院)。 入院诊断: 中医诊断:项痹病(气虚血瘀证) 西医诊断:颈椎病(椎动脉型) 诊疗经过:入院后,给予康复科护理常规,级护理;完善各项入院检查;卧床休息;予牵引缓解动脉受压;电针通络止痛、宣通气血;中频电治疗舒经通络;给予扩张血管,改善循环,止眩类药物治疗。治疗过程中,患者头晕反复发作,经查诊断为“脑动脉硬化症、腔隙性脑梗塞”,给予活血化瘀及扩张血管治疗。 出院情况: 经过治疗,患者颈项部疼痛及头晕基本消失,颈项部活动自如,生活自理;颈椎3-4、4- 5椎间及椎旁压痛(),屈颈试验(),双侧臂丛神经牵拉试验()。疾病好转出院。出院时,神志清,精神可,纳眠及二便正常。出院诊断: 中医诊断:项痹病(气虚血瘀证) 西医诊断:颈椎病(椎动脉型) 脑动脉硬化症 腔隙性脑梗塞 出院医嘱:1、清淡饮食,低枕位休息; 2、适度锻炼颈项部肌肉; 3、定期复查,不适随诊。 主治医师: - 2 -