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1、川口社区卫生服务中心2013年高危人群发现与干预工作计划按照区创建慢性病综合防控示范区实施方案全国慢性病预防控制工作规范的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我中心实际，特制定本工作方案。 一、工作目标 加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。二、主要指标 （一）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%以上。（二）在我中心设立健康指标自助检测点，自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。（三）每年开展一次主动筛查高危人群工作。（四）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%
2、。人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。人群血糖知晓率达到30%以上。三、工作内容1.依据已建立的居民健康档案，我中心以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记2.动态监测与定期随访。对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表。对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体
3、重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表。3.开展危险因素控制、干预及效果评价。按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。4.开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。三、总结与评估我中心不定期组织有关人员对患者管理工作进展情况进行督导，及时发现问题，提出反馈意见。严格按照按照国家慢性非传染性疾病综合防控示范区现场考评表要求，对中心进行督导评估。
