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1、2型糖尿病的控制目标 和治疗路径,要点提示, 对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的HbA1c控制目标为7%（A）；血压130/80 mmHg；LDL-C2.6 mmol/L（未合并动脉粥样硬化性心血管疾病），或1.8 mmol/L（合并动脉粥样硬化性心血管疾病）；BMI24 kg/m2 更严格的HbA1c控制目标（如6.5%，甚或尽可能接近正常）适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不良反应 相对宽松的HbA1c目标（如8.0%）更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症 生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措
2、施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。单纯生活方式不能使血糖控制达标时，应开始药物治疗 2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中 一种口服药治疗而血糖仍不达标者，采用二种，甚至三种不同作用机制的药物联合治疗。如血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗,糖尿病治疗的目标,糖尿病,远期目标,近期目标,胰岛素分泌缺陷和/或作用障碍导致的以高血糖等为特征的代谢紊乱症候群,预防慢性并发症， 提高患者生活质量，延长寿命,消除糖尿病症状和防止急性代谢并发症,2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或多个组分的临床表现，如高血压、血脂异常、肥胖症等。伴随着血糖、血压、
3、血脂等水平的升高及体重的增加，2型糖尿病并发症的发生风险、发展速度及其危害等将显著增加。因而，对2型糖尿病基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合性的，包括降血糖、降血压、调节血脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等治疗措施。降糖治疗包括控制饮食、合理运动、血糖监测、糖尿病教育和应用降糖药物等综合性治疗措施。,STENO-2研究：,综合控制多重危险因素可降低糖尿病患者终点事件,复合事件：非致死性心梗、中风或心血管疾病死亡、血运重建、截肢,60 50,常规治疗组(n=80)： 35例发生85次事件,40 30 20 10,强化治疗组(n=80)： 19例发生33次事件,P=0.007,0
4、,随访时间（月）,0,12,24,36,48,60,72,84,96, 综合控制指生活方式干预，及高血糖、高血压、血脂紊乱、微量白蛋白尿的,药物治疗和阿司匹林作为心血管疾病二级预防的综合治疗,2型糖尿病的治疗控制目标应具有综合性,2型糖尿病的综合控制目标 2型糖尿病理想的综合控制目标视患者的年龄、合并症、并发症等不同而异。治疗未能达标不应视为治疗失败，控制指标的任何改善对患者都将有益，将会降低相关危险因素引发并发症的风险，如HbA1c水平的降低与糖尿病患者微血管并发症及神经病变的减少密切相关。 制定2型糖尿病患者综合调控目标的首要原则是个体化，应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病
5、情严重程度等进行综合考虑。,2012 ADA/EASD声明推荐:,以患者为中心的个体化治疗, 血糖控制目标和降糖治疗,以患者为中心，即 以尊重患者、体现 患者意愿、需求、 利益为宗旨，指导 临床决策,须个体化, 如有可能，患者应参与所 有治疗决定，应关注患者 的意愿、需求和价值,2型糖尿病的治疗控制目标应个体化,HbA1c是反映长期血糖控制水平的主要指标之一。对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目标为7%。更严格的HbA1c控制目标（如6.5%，甚或尽可能接近正常）适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不良反应。相
6、对宽松的HbA1c目标（如8.0%）可能更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症，或有严重合并症、糖尿病病程很长，尽管进行了糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测、接受有效剂量的多种降糖药物包括胰岛素治疗，仍很难达到常规治疗目标的患者。,个体化血糖控制目标的制定依据,病程,短 长,长 短,预期寿命,血 糖,血 糖,低血糖潜在风险,控 低,高 控,制,主要合并症 少/轻度,制,无,严重,严,宽 松,已有心血管疾病 少/轻度,格,无,严重,成人、孕妇,老人、儿童,中国住院患者血糖控制目标,血糖控制目标,病 情 分 类,宽松,一般,严格 ,新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病，降
7、糖治疗无低血糖和体 重增加（超重及肥胖患者）等不良反应 低血糖高危人群, ,脑心血管病患者及脑心血管病高危人群 肝肾功能不全,或 ,糖皮质激素治疗,高龄老年, ,特殊群体,预期寿命5年(如癌症等),精神或智力障碍,老年 非老年,独居,胃肠内或外营养, ,重症监护（ICU） 外科ICU(SICU) 内科ICU(MICU),血糖,宽松（mmol/L） 一般（mmol/L） 严格（mmol/L）,空腹/餐前,8-10 8-12,6-8,4.4-6.0 6-8,餐后2h（可进食）或随机（不进食）,8-10,中国围手术期住院患者血糖目标,病 情 分 类,宽松,一般 严格,大中小手术,择期手术 (术前、术
8、中、 术后),术前HbA 8.5%,1c,精细手术（如整形） 器官移植手术,大中小手术,急诊手术 (术中、术后),精细手术（如整形） 器官移植手术,设定个体化的住院患者血糖控制目标,住院患者血糖控制目标,大部分患者餐前血糖7.8 mmol/L，随机血糖10mmol/L 根据临床情况调整血糖目标, 对于达到并能维持血糖控制而无低血糖的患者，可将目标,进一步调低,非重症患者 重症患者, 终末期疾病和/或预期生命短的患者，低血糖高危患者， 可,调高目标范围,为了避免低血糖，血糖值5.6mmol/L时，重新评估降糖治疗， 血糖值3.9mmol/L必须调整治疗方案,血糖10mmol/L启用胰岛素，血糖保
9、持在7.8-10mmol/L，不 建议血糖控制目标6.1mmol/L,应该避免因过度放宽控制标准而出现急性高血糖症状或与其相关的并发症。在治疗调整中，可将HbA1c7%作为2型糖尿病启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准。血糖控制应根据SMBG的结果以及HbA1c水平综合判断。,下表列举了HbA1c浓度与平均血糖水平之间的关系。,中国2型糖尿病防治指南：,综合性治疗方案,综合治疗：,包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等,A1C 糖化血红蛋白,BP 血压,糖尿病患者的血压控制目标： 140/80mmHg,新诊断、早期患者需严格控 制血糖；,年龄大，病程长，已发生心 血管疾病
10、者需采用个体化的 降糖目标,Control of blood lipids 血脂控制,主要以降低低密度脂蛋白胆固醇 （LDL-C）为主,Aspirin 阿司匹林,具有心血管高危因素者需小 剂量服用,Control of weight 体重控制 维持合理体重,2型糖尿病高血糖的治疗路径,如血糖控制不达标 HbA 7.0%， 则进入下一步治疗,1C,生活方式干预 一线药物治疗,主要治疗路径,备选治疗路径,二甲双胍,胰岛素促分泌剂 或 -糖苷酶抑制剂,生 活 方 式 干 预,二线药物治疗,胰岛素促分泌剂 或 -糖苷酶抑制剂 或 噻唑烷二酮类药物 或 DPP-4抑制剂,三线药物治疗,基础胰岛素,胰岛素
11、促分泌剂 或 -糖苷酶抑制剂 或 噻唑烷二酮类 或 DPP-4抑制剂 或 GLP-1 受体激动剂,或,或,每日1-2次预混胰岛素,四线药物治疗,基础胰岛素+餐时胰岛素 或,基础胰岛素 或 每日1-2次预混胰岛素,每日3次预混胰岛素类似物,2型糖尿病降压治疗的筛查和临床决策路径,糖尿病患者,是,继续治疗 测量血压,是否在服用降压药物,不了解,否,暂不考虑 降压治疗,血压130/80mmHg 是,否,BP130/80mmHg,BP130/80mmHg,生活方式干预3月*,药物治疗：首选ACEI/ARB#,*饮食运动、戒烟限盐、控制体重、限酒、心理平衡,#请注意各种减压药物的禁忌症,2型糖尿病降脂治
12、疗的筛查和临床决策路径,糖尿病患者,是,继续治疗 检查血脂,是否在服用他汀药物,否,LDL-C100mg/dl,他汀类药物的禁忌症： ,不了解 是,(2.6mmol/L),对他汀类药物过敏者, 活动性肝脏疾病 无法解释的血清转氨 酶持续升高 准备怀孕、怀孕和哺 乳期妇女 围生期妇女,否,强 化 生 活 方 式 干 预, 他汀药物禁忌证,禁用他汀药物,否,他汀药物适应证 心脑血管病史 年龄40岁,是,他汀药物治疗, 年龄40岁，合并1项危险因素, 高血压、吸烟史、蛋白尿、心血管病家族史,包括减少饱和脂肪酸和胆 固醇摄入、减重、增加运 动和戒烟、限酒、限盐等。,2型糖尿病抗血小板治疗的筛查和临床决
13、策路径,阿司匹林禁忌症： ,糖尿病患者,对阿司匹林或水杨酸过敏,是 是,继续治疗,是否在服用阿司匹林, 活动性消化性溃疡 出血体质,否, 严重肾功能衰竭,严重肝功能衰竭,禁用阿司匹林,阿司匹林禁忌证, 严重心功能衰竭 正在服用氨甲喋呤 妊娠的最后三个月,否,已发生过血管病变,高危心血管风险, 心梗 心绞痛 缺血性脑卒中 外周动脉疾病,男性50岁或女性60岁合并一项 危险因素： CVD家族史, 高血压,吸烟,血脂异常, 蛋白尿,是,是,阿司匹林治疗,为基层糖尿病患者治疗提供保障的双向转诊路径,在社区治疗的糖尿病患者：,转入 是,上级医院：, 发现血糖异常，病因和分型不明确 小于25岁及妊娠、哺乳期血糖异常 急性并发症或严重慢性并发症 反复或一次严重低血糖 慢性并发症的筛查和治疗有困难 规范治疗后血糖、血压、血脂控制不达标 血糖波动大或调整胰岛素有困难, 明确诊断，确定治疗方案 急、慢性并发症治疗稳定后 调整治疗方案，血糖、血压、血 脂控制达标,是,转回,否,否,继续治疗,继续治疗,小结, 基于循证医学证据，针对2型糖尿病患者选用的控制目标，,应具有综合管理、尽早达标、持续控制及个体化治疗特性, 2型糖尿病的降糖、降压、调脂、抗凝等临床治疗路径为糖,尿病患者的综合性、尽早、持续和个体化达标提供有力保 障,
