《中医内科学肺痨》课件

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1、肺 痨,定义,肺痨是指由于正气虚弱，感染痨虫，侵蚀肺脏所致，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗以及身体逐渐消瘦为主要临床特征。具有传染性的慢性消耗性疾患，相当于西医学的肺结核。,全球结核病面临的四大问题： 1.结核病被严重忽视。 2.结核病人数在全球范围内有明显上升趋势，结核病的幽灵又回到了发达国家，如美国从1985年到1992年病人增加20%，意大利增加27%。,3.多耐药结核病增加，1992年纽约1/3以上结核病耐一种药，约1/4耐利福平、异烟肼两种药，对结核病人治疗不当或治疗的管理不善是滋生该病的温床，听由该病广泛传播则在将来的年代里结核病有可能成为一个不治之症。,4.结核病和爱滋病双重感染人类：

2、虽有1/3感染结核，但绝大多数并不发病，一旦感染HIV病毒则失去对结核病的免疫控制，据估算到2000年双重感染者将占结核病病人的7%，而亚洲结核病人中10%的发病可归因于HIV感染。,历史沿革,(1)汉以前认为本病属于虚劳、虚损的范畴； 内经有最早的文献记载，认为本病属虚劳范畴，并生动描述了其主症。如灵枢玉版篇说：“咳，脱形；身热，脉小以疾”。 素问.玉机真脏论“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便内痛引肩项，身热，脱肉破捆 肩髓内消。” 汉.张仲景指出本病的一些常见的合并症。金匮要略.血痹虚劳病脉证并治有“若肠鸣、马刀、侠瘿者，皆为劳得之。”,(2)从汉至唐代，认识到本病具有传染性； 汉中

3、藏经.传尸，旧署华佗所作。已认识到与病人直接接触引起传染的可能性。指出并非局限于家族，“传尸者非一门相染而成也或问病吊丧而得，或朝走暮游而逢”。只要“人之气血衰弱，脏腑虚羸”，即可“染而成疾”。 隋代巢元方诸病源候论.尸注候有“死后复易傍人，乃至灭门”之说，又骨注候“令人气血减耗，肌肉消尽，骨髓间时翕翕而热，或戢戢而汗，柴瘦骨立”，是对肺痨晚期证候的描述。,唐.孙思邈千金方.九虫提出“劳热生虫在肺”，明确病位在肺。 王焘外台秘要.卷十六也指出“肺劳热，损肺生虫”，“生肺虫，在肺为病”。 二者都提出肺痨病是由一种特殊的肺虫引起，是很大的进步。,(3)宋代以后对病因病机认识及理法方药日趋系统完善。

4、 宋.陈言三因方与宋.严用和的济生方列“痨瘵”专篇用以区分于一般的虚劳 元.朱丹溪对病机的研究最有成就。 丹溪心法“盖劳之由，因人之壮年，气血完聚，津液充满之际，不能保养性命，酒色是贪，日夜耽嗜，无有休息，以致耗散真元虚败精液”强调该病形成的内在因素。并认为病机是火盛金衰，治疗切忌大寒大热。指明用药方向。,明.龚廷贤寿世保元.劳瘵进一步阐述了病机“夫阴虚火动，劳瘵之疾，由相火上乘肺金而成之也。伤其精则阴虚而火动耗其血则火亢而金亏。” 清.李用粹证治汇补.劳瘵提出“痰瘀稽留”之说，在病机演变上又有所发挥。,明.李中梓医宗必读.虚痨.传尸劳瘵进一步提出“补虚以补其元，杀虫以绝其根”的治疗大法。 明

5、.绮石理虚元鉴总结治虚之经验，认为“治虚有三本，肺脾肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治肺治脾、治肾，治虚之道毕矣。”,明.葛可久十药神书收载十方，为治疗肺痨我国现存的第一部专著。 明.虞抟医学正传.劳极则提出“杀虫”和“补虚”两大原则。 至此肺痨理法方药已日趋完备。,病因病机,一、病因： “痨虫”和正气虚弱两种病因，可以相互为因。“痨虫”传染是发病不可缺少的外因，正虚是发病的基础，是“痨虫”入侵和引起发病的主要内因。 （一）感染“痨虫”：“痨虫”即今日所见的结核杆菌。痨虫传染是形成本病的唯一因素，因直接接触本病患者，痨虫侵入体内而发病。 痨虫入侵的条件酒食、问病、看护、与患者

6、朝夕相处、吊丧,（二）正气虚弱 1.禀赋不足：先天素质不强，痨虫乘虚入侵。 先天素质不强小儿发育不充痨虫入侵 明王伦明医指掌：“小儿之痨，得之母胎”,2.酒色劳倦 ：酒色过度，耗伤精血；或情志不遂，忧思过度；或劳倦伤脾，从而导致正气虚弱，痨虫入侵而发病。 酒色过度重伤脾肾，耗损精血正虚受感 忧思劳倦伤脾脾虚肺弱痨虫入侵,3.病后失调：麻疹，哮喘等病后或外感咳嗽延久不愈，以及产后失于调养等，皆易致痨虫入侵。 大病、久病后失于调治(麻疹、哮喘等) 外感咳嗽经久不愈 正虚感邪 胎产之后失于调养,4.营养不良：生活贫困，营养不足，后天失养，体虚感染痨虫。,（二）病机 1.基本病机：正气虚弱，感染痨虫，

7、侵蚀肺脏，耗损肺阴，以阴虚为主，并可导致气阴两虚，甚至阴损及阳，以致阴阳两虚。 2病位：主要在肺。可累及脾肾，甚则传遍五脏。 3病性：本虚标实 本虚：以阴虚火旺为主，兼见气虚、阳虚，甚则阴阳两虚。标实：痰浊、瘀血。,诊查要点,一、诊断 1.主症：咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦。 2.病史：有接触肺痨病人病史。 3.不典型患者，仅有轻微咳嗽，或偶有痰中带少许血丝，逐渐消瘦。 4.X线拍片可见结核病灶（肺），或查痰结核菌阳性。 三性：传染性、慢性、虚弱性 四大主症：咳嗽、咯血、潮热、盗汗,二、病证鉴别 1肺痨与虚劳 共同点：二者均有身体消瘦体虚不复的特点。 不同在于： 虚劳 肺痨 病因 内伤亏损 痨

8、虫侵袭 病机 五脏阴阳气血亏损 阴虚火旺 病位 五脏并重，以脾肾为主 以肺为主，传及脾肾等脏 症状 五脏气、血、阴、阳亏损证候 咳嗽、咯血、潮热、盗汗、形体消瘦 病证 是多种慢性虚损证候的总称 是一个独立的慢性疾病 传染性 不具有传染性 有传染性,2肺痨与肺萎 共同点：二者病位均在肺，肺痨后期可 转为肺萎重症。 不同点： 肺萎是以咳吐浊唾涎沫为主症。 肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗 汗为特点。,三、治疗原则 历史沿革 丹溪心法：“滋阴降火” 医学正传：“杀虫”、“补虚”两大原则 明代汪奇石理虚元鉴治虚有三本：“理虚有三本，肺脾肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为一身之根，知斯三者，治虚之道毕

9、矣。”强调了肺和脾肾在病理、生理上的整体关系。 基本原则补虚培本，抗痨杀虫,补虚培元增强正气，提高抗病力： 重点补肺补肺气，益肺阴 补益脾肾，培补真元 滋阴为主兼以降火、益气、补阳 抗痨杀虫以绝其根本病因治疗,辨证论治,一、辨证要点 1辨病理属性 本病的辨证，须按病理属性，结合脏腑病机进行分证。区别阴虚、阳虚火旺、气虚的不同，掌握肺与脾、肾的关系。 临床总以肺阴亏损为多见，如进一步演变发展，则表现为阴虚火旺，或气阴耗伤，甚至阴阳两虚。 病位主要在肺，肺阴虚为主，常易及肾，并可涉及心肝，而致阴虚火旺；肺气虚者，常易及脾，而致气阴耗伤，久延症重，由气及而致阳虚，则可病损及肾，表现阴阳两虚之候。,2

10、辨病情轻重 一般初起：病情多轻，微有咳嗽，疲乏无力，逐渐消瘦，食欲不振，偶或痰中夹有少量血丝； 继则：咳嗽加剧，干咳少痰或痰多，午后发热，掌心尤甚，两颧红艳，唇红，口干多饮，或有形寒，时时咳血； 甚则：大量咯血，盗汗，失眠，胸部闷痛，心烦易怒，男子梦遗失精，女子月经不调或停闭。如病重而未能及时治疗，可发展至大骨枯槁，大肉陷下，骨髓内消，肌肤甲错，音哑气喘，面唇发紫，大便溏泄，肢体浮肿。,3辨证候顺逆 肺痨顺证：表现为元气未衰，胃气未伤；无气短不续；无大热或低热转轻；无痰壅咯血；虚能受补，脉来有根。 肺痨逆证：表现为大肉脱陷，骨蒸发热，潮热持续不解；胃气大伤；大量咯血，反复发作，短气不续，动则大

11、汗，声音低微；虚不受补，脉来浮大无根，或细而数疾。,分型论治,（一）肺阴亏虚 临床表现： 1. 主症：干咳，咳声短促，少痰或痰中带血，如丝如点、色鲜红。 2. 兼次症：胸闷隐痛，午后潮热、颧红，或有轻微盗汗，口干咽燥，手足心热。 3 . 舌象：舌红苔薄黄、少津,4. 脉象：脉细或兼数。 治疗原则：滋阴润肺，清热杀虫。 代表处方：月华丸 加减应用： .临证时可加玉竹、百合、羊乳等滋补肺阴。 .痰中带血丝较多者加白及、仙鹤草，藕节炭以凉血止血。 3.骨蒸潮热、五心烦热银柴胡、胡黄连、青蒿、地骨皮、鳖甲、知、盗汗多龙骨、牡蛎、玉米须 4.咳嗽马兜铃、杏仁、炙冬5. 5.声音嘶哑诃子皮、木蝴蝶、凤凰衣

12、 6. 胸痛郁金、丝瓜络,临证参考滋阴为本病基础治法，有滋肺阴与滋肾阴之别，由于金水相生， 故早期应滋养肺阴，也滋养肾阴；中晚期滋养肾阴为主，也兼养肺阴。脾为后天之本，气血生化之源，肺痨是一消耗性疾病，故无论哪一阶段，均须重视脾的功能。历代治疗肺痨名方，无不以 调补肺、脾、肾三脏为重点。,（二）阴虚火旺 临床表现： 1.主症：呛咳气急，痰少质粘或吐稠痰、量多，时时咳血，血色鲜红。 2.兼次症：午后潮热、五心烦热，骨蒸盗汗，颧红，口渴心烦，失眠多梦，急躁易怒，胸胁掣痛。男可见遗精，女可见月经不调；形体日渐消瘦。 3.舌象：舌红降而干，苔薄黄或剥。 4.脉象：脉细数。,治疗原则：补益肺肾，滋阴降火

13、。 代表处方：百合固金汤合秦艽鳖甲散 加减应用： .临证时可加百部、白及、阿胶、龟板以补肺止血杀虫。 .骨蒸劳热日久不退者用清骨散以清热退蒸。 .火旺热甚者加胡黄连、黄芩、黄柏以清泻肺火。,（三）气阴耗伤 临床表现： 1、主症：咳嗽无力，痰中偶挟血，血色淡红，气短声低。 2、兼次症：神疲倦怠，午后潮热、热势不剧，身体消瘦，纳少便溏，面色晄白，盗汗颧红。 3、舌象：舌质嫩红，边有齿印，苔薄。 4、脉象：脉细弱而数。,治疗原则：养阴润肺，益气健脾。 代表处方：保真汤 加减应用： .临证时可加白及、百部、冬虫草以补肺杀虫。 .咳嗽痰稀者，可紫菀、款冬花、苏子以温润止嗽。 .若夹有痰湿症状者，可加法夏

14、、陈皮、云苓以祛痰除湿。,（四）阴阳两虚 临床表现： 1、主症：干咳少痰或痰中带血，血色暗淡，喘息少气，形体赢弱，劳热骨蒸。 2、兼次症：潮热、形寒、颧红，自汗或有轻微盗汗，声嘶失音，心慌，唇紫，肢冷，五更腹泻，口舌生糜，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭。 3、舌象：舌光红少津，或舌淡胖，边有齿印。 4、脉象：脉微细而数，或虚大无力。,治疗原则：温补脾肾，滋补精血。 代表处方：补天大造丸 加减应用： .若肾虚气喘者加胡桃仁、冬虫草、蛤蚧、五味子以补肾纳气。 .阳虚血瘀水停者用五苓散合真武汤加丹参、当归以活血温阳利水。 .若五更泻者，去熟地，加煨豆蔻、吴茱萸，补骨脂以温补脾肾，固肠止泻。,临证备要

15、本证属于肺痨后期，正气耗竭，阴阳并亏，治疗大法虽为滋阴补 阳，平调气血，但处方用药时应掌握以下三个原则： 本着有“有胃气则生，无胃气则死”的原则，注意患者的食纳情况，分别采取平补或峻补。应佐以健脾和胃之品，如陈皮、砂仁、谷麦芽等。 补剂既要持平，又要有所侧重。如阴虚为主者，补阳药宜减，以 防虚火上浮；阳气虚者，滋阴药应减，以免阴气虚陷而洞泄。 勿忘祛邪，同时抗痨杀虫。,转归预后,(一) 若正气尚盛，或极时治疗，可渐康复。 （二）若邪盛正虚，病情可发展，甚至恶化。 （三）若正虚邪恋，邪正相持，病情迁延不愈。 （四）肺病若治疗不当，可渐累及心肝脾肾，由 阴阳两虚，病情恶化。 （五）阴虚，若失治误治，可出现阴虚火旺，大量咯血。,预防调护,1本病具有传染性，应予隔离治疗或在专科医院治疗。嘱咐患者切勿随地吐痰。病室环境应该安静、整洁，阳光充足，空气新鲜。加强病室及患者的用具、排泄物的清洁消毒。 2咯血者，应该安静卧床休息，不要高声讲话或剧烈咳嗽；大量咯血时绝对卧床休息，痰血阻于喉间须