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1、血透室常见药物的使用 和注意事项,透析患者常用药物,抗凝药 纠正贫血药物 降压药 活性维生素D 降磷药,常用抗凝药,肝素heparin 规格100mg/2ml/支 低分子肝素（依诺肝素，达肝素，那曲肝素） 枸橼酸抗凝剂,尿激酶,规格 粉针剂10万u/支 临床应用：主要用于急性心肌梗塞、肺栓塞、脑血管栓塞、周围动脉或静脉栓塞、视网膜动脉或静脉栓塞等。也可用于眼部炎症、外伤性组织水肿、血肿等。 血透室常见用于内瘘溶栓及导管封管,尿激酶,内瘘溶栓：我中心常规用法：在血栓的动脉端及静脉端距离2-3cm处穿刺两针，泵入尿激酶5-10万/小时，停药标准为内瘘杂音恢复1-2小时或总量超过80万单位。 导管封
2、管治疗：短时封管治疗导管功能不良 预防性封管 联合抗生素封管,不良反应与注意事项,最常见出血倾向，以注射或穿刺局部血肿最常见，其次为组织内出血，严重者可致脑出血 用于冠状动脉再通溶栓时，常伴血管再通后出现房性或室性心律失常 少部分人可出现支气管痉挛、皮疹和发热,溶栓禁忌症,心肺复苏术后。 血压超过26.6/16kPa（200/120mmHg）者。 不能排除主动脉夹层分离者。 近期有活动性出血，出血性疾病或出血倾向者，特别是有脑出血史者。 近期曾有过各类手术或外伤者。 妊娠者。 各种原因房颤疑有心腔血栓者。 有严重肝功能损害者。 血小板计数10109/L，10万/mm） 体质多呈衰弱或恶液质者。
3、,纠正贫血药物,重组人促红细胞生成素 铁剂（口服铁剂，静脉铁剂） 叶酸,重组人促红素（益比奥、利血宝、依普定等）,规格：3000IU/1ml/支、6000IU/1ml/支、10000IU/1ml/支等 临床应用： A 肾功能不全所致贫血，包括透析及非透析患者 B 外科围手术期的红细胞动员 C 治疗非骨髓恶性肿瘤应用化疗引起的贫血，由其他因素（如铁或叶酸盐铁缺乏、溶血或胃肠道出血）引起的贫血,KDIGO关于促红素治疗肾性贫血,不良反应及注意事项,一般反应：少数患者用药初期可出现头疼、低热、乏力等，个别患者可出现肌痛、关节痛等 过敏反应：皮疹或寻麻疹，甚至过敏性休克 心血管系统：血压升高、原有的高
4、血压恶化和因高血压脑病而由头痛、意识障碍、痉挛发生，甚至可引起脑出血 血液系统：血液粘度明显增高，注意防止血栓 其他：偶有GOT、GPT上升、胃肠道反应、血钾轻度升高，治疗期间应补充铁剂、叶酸、维生素B12 禁忌：未控制的重度高血压患者。合并感染者，宜控制感染后再使用,铁 剂,静脉铁剂：右旋糖酐铁、葡萄糖酸铁、蔗糖铁；近年，一些新的铁制剂出现，如Ferumoxytol ，是由碳水化合物包被的、超顺磁三氧化二铁毫微型颗粒。 口服铁剂：硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖 酸亚铁和多糖铁复合物；,蔗糖铁: 用法：静滴或微泵注射：只能与氯化钠注射液混合使用，5ml/支以生理盐水稀释至50ml，
5、首次使用时在15分钟内缓慢注入1/4即12.5ml，若无反应，在45分钟内将剩余药液用完。第二次起每次1小时将药物用完。每次需在透析开始1小时后使用。 临床应用：适于口服铁剂效果不好而需要静脉铁剂治疗的患者，如口服铁剂不能耐受的患者，口服铁剂吸收不好的患者。 速立菲： 临床应用：即琥珀酸亚铁片，用于各种原因引起的慢性失血，妊娠、营养不良等引起的缺铁性贫血。 用法用量：口服， 初剂量为200mg，一日3次，饭后服；维持剂量为100400mg每天。 力蜚能： 临床应用：本品为低分子量多糖铁复合物，用于单纯性缺铁性贫血的治疗 用法用量：口服，每次一片，每日12次。本品宜饭后服用,静脉铁剂: A 只能
6、与氯化钠注射液混合使用。 B 有金属味、头痛、恶心、呕吐、低血压。 C 静脉部位发生静脉曲张、静脉痉挛。 D 不能与口服铁剂同时使用。 E 禁用于非缺铁性贫血、铁过量或铁利用障碍者 副作用：感染：铁是微生物生长的必需物质，动物实验证明给予铁剂可增加感染的概率。血液透析患者静脉补铁治疗与感染风险增加密切相关。血清铁蛋白既是铁储存的指标，也是炎症和感染时急性期反应蛋白。有时很难鉴别血清铁蛋白升高是感染发生的原因，还是结果。 口服铁剂： 都可以引起有消化道副作用，如消化不良、腹泻、便秘等,叶酸 长期服药可以出现畏食、恶心、腹胀等胃肠症状。大量服用叶酸时，可使尿成黄色。营养性巨幼红细胞性贫血常合并缺铁
7、，应同时补铁，并补充蛋白质及其他B族维生素；恶性贫血及疑有维生素B12缺乏的患者，不单独用叶酸。,抗高血压药作用部位及机制,拜新同：硝苯地平控释片 30mg 通过膜调控的推拉渗透泵原理，使药物以零级速率释放 起效缓慢，6h，维持24小时血药浓度稳定 不受胃肠道蠕动和 pH 的影响，谷/峰比1 服药后药片中的非活性成份完整地通过胃肠道，并以不溶的外壳随大便排出 血液透析不能清除,常用二氢吡啶类钙拮抗剂,络活喜：氨氯地平 作用缓和，谷峰比值70% 半衰期35-50小时，连服710天血药浓度达到稳态 不被血液透析清除 降压之外的作用 抗心绞痛作用，尤其冠脉痉挛 抗颈动脉粥样硬化作用（同拜新同） 延缓
8、肾功能恶化（效应同缬沙坦，VALUE研究）,常用二氢吡啶类钙拮抗剂,钙通道阻滞剂-适应证,适用于各种类型的高血压患者。降压疗效和降压幅度相对较强. 对老年患者有较好降压疗效，收缩压下降较明显。 几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效。 无水钠潴留和不影响糖脂代谢。 外周血管疾病,钙通道阻滞剂-副作用,增加心率，面部潮红 体位性低血压，多见于与其他药合用或老年患者，（变换体位要慢，小剂量开始） 头痛：用药时间长会消失，否则停药 便秘：发生率高，可能与影响胃肠道平滑肌Ca+转运有关 胫前或踝部水肿 皮疹，牙龈肿胀,血管紧张素转换酶抑制剂,作用机制 ACEI主要的药理作用是抑制ACE活性，减
9、少血管紧张素的生成，减少缓激肽的水解，使血管舒张、血容量减少血压下降。 “普利”类,血管紧张素转换酶抑制剂,常用ACEI,ACE-I 适应证,轻、中度及严重的高血压病人 高血压合并左室肥厚 高血压伴有外周血管病 左室功能不全或心力衰竭 心肌梗死后及心室重构 糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病,ACE-I 禁忌症,妊娠高血压 重度血容量减少 重度主动脉或二尖瓣狭窄 限制性心包炎 肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄 肾功不全，血钾超过5.5mmol/L，血肌酐增加超过50%或高于265umol/L,ACE-I 副作用,干咳： 缓激肽聚集而作用于呼吸道有关。通常停药数天后消失。 血
10、管神经性水肿： 常发生于首剂及用药后的48小时内，故认为与缓激肽聚集有关。 首剂低血压： 肾功能损害：扩张出球小动脉作用较强，使得肾小球滤过率减低。肾小球滤过压下降，肌酐、尿素氮聚集、增高。（对于CKD患者，破坏了代偿机制） 高血钾症： 抑制醛固酮释放所致 其他：味觉障碍；皮疹；粒细胞减少,血管紧张素II受体阻断剂,最新一类的降压药物 直接阻断血管收缩，血管扩张，降低血压 适应证和禁忌症同ACEI类药物。特别适用于心力衰竭患者、糖尿病患者、肾损害患者 干咳副作用发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者,常用ARB,-受体阻滞剂,1-受体阻滞剂：哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪，乌拉地尔等。改善脂代谢
11、和前列腺增生。有立位低血压（首剂反应）。 酚苄明，酚妥拉明：嗜铬细胞瘤的内科治疗。 乌拉地尔（亚宁定）有注射剂，用于急症。,-受体阻滞剂,主要用于轻、中度高血压。 有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用。 减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。 体位性低血压，尤多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病、糖尿病患者。,常用受体阻滞剂,可乐定,规格：片剂75ug/100片/瓶 临床应用：为中枢性降压药。用于高血压伴溃疡病患者、肾性高血压、肾功能不全高血压，常与其他降压药配合。还用于治疗偏头痛，经痛，绝经期潮热及角型青光眼。 用法用量：口服：治疗高血压，每次0.0750.15mg，每次23次，可逐日增至每日
12、0.60.9mg。预防偏头痛，每日0.05mg，可逐日增至每日0.15mg，分次服。治疗经痛，每次0.025mg每次2次，从经期前到行经期连服14日为一疗程。,不良反应与注意事项,最常见口干，昏睡，头晕，精神抑郁，便秘和镇静，性功能降低和夜尿多，瘙痒，恶心、呕吐，失眠，荨麻疹、血管神经性水肿和风疹，疲劳，直立性症状，紧张和焦躁，脱发，皮疹，厌食和全身不适，体重增加，头痛，乏力，戒断综合征，短暂肝功能异常等。,降压药物治疗原则,小剂量开始 避免频繁换药 合理联合、兼顾合并症 24小时平稳降压 个体化治疗,药物分类 强适应证 强禁忌证 可能禁忌证 利尿剂（噻嗪类） 充血性心力衰竭，老年高血压， 痛
13、风 妊娠 单纯收缩期高血压 利尿剂（襻利尿剂） 肾功能不全，充血性心力衰竭 利尿剂（抗醛固酮药） 充血性心力衰竭，心肌梗死后 肾功能衰竭，高血钾 受体阻滞剂 心绞痛，心肌梗死后 ，快速 II-III度房室阻滞，哮喘 周围血管病，糖耐量减低 心律失常，充血性心力衰竭 ， 慢性阻塞性肺病 运动员或经常运动者 妊娠 钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊 快速性心律失常， 娠，单纯收缩期高血压 ，心绞痛， 充血性心力衰竭 颈动脉粥样硬化 钙拮抗剂(维拉帕米，地 心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上 II-III度房室阻滞，充血 尔硫卓） 心动过速 性心力衰竭 ACEI 充血性心力衰竭，心肌梗死后
14、 ， 妊娠，高血钾，双侧肾动 左室功能不全，非糖尿病肾病， 脉狭窄 1型糖尿病肾病，蛋白尿 ARB 2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病 妊娠，高血钾，双侧肾动 微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI 脉狭窄 所致咳嗽 受体阻滞剂 前列腺增生，高血脂 体位性低血压,高血压药物治疗的选择,ESC/ESH抗高血压药物的联合治疗,加框者为经临床试验证实为有益的药物，实线相连为最合理的组合,血透患者常见的联合降压治疗方案,CCB+ 阻滞剂 CCB +ACE抑制剂或ARB ACEI+ARB 阻滞剂+ 阻滞剂 CCB/ACEI/ARB+中枢降压药,活性维生素D,骨化三醇 骨化醇 帕立骨化醇,不良反应及注意事项,A、患
15、有肾损伤的患者可出现高血钙、高血磷。但长期大剂量服用或患有肾损伤的患者可能出现恶心、头昏、皮疹、便秘、厌食、呕吐。腹痛等高血钙征象，停药后即可恢复正常。 B、本品可以增加肠道钙磷吸收，所以应监测血清中的钙磷水平，尤其是对肾功能不全的患者。 C、在服用本品期间，至少每三个月进行1次血浆和尿钙水平的常规检验。如果出现高血钙和高尿钙，应迅速停药直至血钙水平恢复正常，然后可按末次剂量减半给药。 D、当骨骼愈合的生化指标水平趋正常时，如不适当地减少本品用量，则可能发生高钙血症。 E、血透患者须定期监测血钙、PTH，若PTH低于300时，应停用。,降磷药,含钙磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙） 不含钙的磷结合剂（铝盐、碳酸司维拉姆、碳酸镧）,第一代磷酸盐结合剂是铝盐，是一种高效磷酸盐结合剂但长期使用可导致铝在骨骼、神经系统沉积可以引发起严重的不良反应如老年痴呆症、骨病变等，故目前临床上只适用于部分血磷水平较高患者的短期治疗，通常治疗时间4
