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1、消化系统常见疾病的基本 药物治疗,广州军区武汉总医院消化内科 许 桦 林,消化性溃疡药 胃肠动力药 止吐药 解痉药 泻药和止泻药 助消化药,第一部分 消 化 性 溃 疡 药,消化性溃疡,消化性溃疡：胃肠道黏膜在消化道内胃酸和胃蛋白酶等的腐蚀作用下发生的溃疡，其深度达到或穿透黏膜肌层。 发生部位：胃、十二指肠、 食管、在Meckel憩室患者还可见 于回肠远端。 发生溃疡的基本原因 黏膜的损害因素与防御因素之间失衡。另外还有一些外部因素。,消化性溃疡形成机制,攻击因子,防御因子,胃酸 胃蛋白酶 NSAIDs H.pylori 精神、遗传 饮食,碳酸氢盐 黏液 胃黏膜血流 黏膜修复功能 EGF 免疫
2、应答,病 因, 1、胃酸、胃蛋白酶：对黏膜自身消化产生溃疡，黏膜糜烂，严重时穿孔、出血等并发症。 2、幽门螺杆菌(Hp)感染：约90%的十二指肠溃疡和80%胃溃疡。 3、药物及化学品的刺激:很多药物与胃黏膜接触后，都可以破坏胃黏膜屏障，使胃酸进入黏膜层，并引起组胺的释放，进一步加重胃黏膜层损伤，产生胃黏膜肿胀、出血等。如NSAID，逐渐增多（10%25%），而且多无症状(15%45%)，约1%4%发生出血、穿孔等并发症。再如乙醇等。,4、精神因素：强烈的精神刺激、恐吓；工作压力大，生活节奏紧张，过劳，常引起本病发生及加重 5、遗传因素：部分消化性溃疡患者（特别20岁前起病的十二指肠溃疡者）的发
3、病中发现遗传因素有重要意义。O型血者胃上皮细胞表面表达更多黏附受体有利于幽门螺杆菌定植。 6、地理区域、环境因素：如气候及当地的特殊饮食习惯等。 7、饮食因素：饮酒，饮食不当，过冷过热，暴饮暴食及不规则饮食等不良生活方式。 8、吸烟：可影响溃疡愈合和促进溃疡复发。,抗消化性溃疡药机制,抗酸剂 HCl（胃酸的主要成分）,壁细胞分泌，有组胺受体、胆碱能受体和胃泌素受体，分别接受组胺、乙酰胆碱和胃泌素的激活。当壁细胞表面受体一旦被相应物质结合后，细胞内第二信使便激活，进而影响胃酸分泌 。,1.抗酸药 2.抑酸药： H2受体拮抗药 质子泵抑制药 3.黏膜保护药 4.抗幽门螺杆菌药,抗消化性溃疡药,药物
4、治疗的目的,缓解症状 愈合溃疡 提供抗菌素治疗的最佳环境 防止复发 根除疾病,抗酸药, 弱碱性药物，服用后可中和或吸附胃酸，减少或解除胃酸对黏膜的刺激，可迅速缓解疼痛症状，但一般剂量难以促进溃疡愈合，目前多作为加强止痛的辅助治疗。通常为铝、镁制剂。 特点：作用时间短, 服药次数多（一日3-4次或更多，最多可达1小时1次）, 不良反应大，尤其对于肾功能不全患者更应引起重视。 最佳服用时间：症状出现或将要出现时，如餐间和睡眠时间。 镁制剂有缓泻作用，铝、钙制剂可能具有便秘作用,碱性药物,中和胃酸、胃pH值升高，降低胃蛋白酶活性,消除胃酸对溃疡面的刺激和腐蚀,a、铝碳酸镁*：非吸收性抗酸药,极高的酸
5、反应率（98%-100%） 可吸附胃蛋白酶，抑制其活性 口服不吸收，可在黏膜表面形成保护层 刺激前列腺素E2合成增加 同时含有铝、镁离子，抵消了便秘和腹泻的不良反应,铝碳酸镁,用法和用量:口服：一次0.51.0g，一日34次，两餐之间或睡前嚼服。 注意事项： (1)心功能不全、肾功能不全、胃肠蠕动功能不良、高镁血症、高钙血症者慎用。(2)妊娠初始3个月慎用。(3)哺乳期妇女用药安全性尚不明确。 禁忌证： 对本品过敏者、胃酸缺乏者、结肠或回肠造口术、低磷血症、不明原因的胃肠出血、阑尾炎、溃疡性结肠炎、憩室炎、慢性腹泻、肠梗阻者禁用。 不良反应:可见胃肠不适、消化不良、呕吐、腹泻。长期服用可致血清
6、电解质变化。,理想的抗酸药应该是作用迅速持久、不吸收、不产气、不引起腹泻或便秘，对黏膜及溃疡面有保护、收敛作用,b、复方氢氧化铝片* 胃 舒 平（含氢氧化铝、三硅酸镁、颠茄流浸膏）,抗酸保护收敛 便秘,抗酸保护腹泻,解除胃肠道痉挛,斯 达 舒,（含氢氧化铝、维生素U、颠茄提取物）,抗酸保护收敛 便秘,净化溃疡面、促进溃疡愈合,解除胃肠道痉挛,注意事项,1.一次24片，一日34次，餐前半小时或胃痛发作时嚼碎服用。 2.服药后一小时内应避免服用其他药物，因氢氧化铝可与其他药物结合而降低吸收，影响疗效。 3.与肠溶片同服，可使肠溶片加快溶解，不应同用。 4.长期大剂量服用，致严重便秘，粪结块引起肠梗
7、阻。 5.老年人长期服用，可致骨质疏松。 6.肾功能不全者服用后，可能引起血铝升高。 7.阑尾炎、急腹症患者禁用。,抑酸药,抑酸药是抑制胃酸分泌的药物 是目前治疗消化性溃疡的首选药物,H2-受体拮抗剂,抑制基础和夜间胃酸分泌，对促胃泌素及M受体激动药引起的胃酸分泌也有抑制作用。 耐药发生很快，且经常发生，其机制不明。停药引起的夜间基础胃酸反跳持续时间一般很短，在停药9日后即可消失。 肾功能不全者需酌情减量，肝功能不全者一般无需减量。,*,药物发展,第一代,雷尼替丁,呋喃类,噻唑类,法莫替丁,尼扎替丁,第二代,第三代,西咪替丁,经肝细胞色素P450代谢，可延长华法林、苯妥英钠、茶碱、咖啡因等药物
8、的肝内代谢 体内分布广泛，不良反应较多： 1、可通过胎盘屏障并进入乳汁，孕妇和哺乳期禁用； 2、对骨髓有抑制作用，引起再障； 3、可通过血脑屏障，引起头昏头痛，甚至抽搐、幻觉等； 4、作用于心血管系统，导致心动过缓、面部潮红。 突然停药，可引起胃酸突然升高，引起消化性溃疡穿孔。 抗雄性激素作用。,法莫替丁,不良反应：常见的为头痛、头晕、便秘和腹泻等；偶见皮疹、荨麻疹（应停药）、白细胞减少、转氨酶升高等；罕见月经不调、腹部胀满感、血压上升、食欲不振及心率增加、颜面潮红等症极为罕见。 注意：(1)肝肾功能不全者、老年人、心脏病患者慎用。(2) 胃溃疡患者应先排除胃癌后才使用。 (3)用药期间可能出
9、现中性粒细胞和血小板计数减少。(4)长期使用应定期监测肝肾功能及血象。 严重肾功能不全者、妊娠及哺乳期 妇女禁用。,质子泵抑制药 （PPI）,通过阻断胃壁细胞上的H+-K+-ATP酶而抑制胃酸分泌 与H2-受体拮抗剂相比， PPI抑酸完全、抑酸时间久，促进溃疡愈合的速度快、溃疡愈合率较高，因此特别适用于难治性溃疡或NSAID溃疡患者不能停用NSAID时的治疗。 是有效的胃十二指肠溃疡短期治疗药物，可与抗菌药物联合应用于Hp的根除治疗。 PPI应在餐前立即服用。 PPI很少发生耐药现象，但停药后引起的基础胃酸和最大胃酸分泌反弹持续时间则较长，可达2个月,第一代：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑,第二
10、代：雷贝拉唑、埃索美拉唑,缺点：与其他药物的相互作用明显、进食对药物的影响大、起效时间慢、不能24小时连续抑酸,作用更强、起效快、24小时连续抑酸、不受药物相互作用影响,奥美拉唑,临床应用：消化性溃疡、反流性 食管炎、卓-艾综合症。 联合用药，治疗胃幽门螺杆菌阳性相关疾病： A 奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素 B 奥美拉唑+甲硝唑+克拉霉素 注射剂：消化性溃疡出血、应激状态或阿司匹林等药物引起的急性胃黏膜损伤、胃手术后预防出血等。,注意事项,1.首先排除癌症的可能后才能使用本品。 2.不宜再服用其他抗酸药或抑酸药。 3.老年人使用本品不需要调整剂量。 4.肝肾功能不全慎用；妊娠及哺乳期妇女尽可能
11、不用；严重肾功能不全者、婴幼儿禁用。 5.与抑制CYP2C19或CYP3A酶的药物（酮康唑、伊曲康唑）合用，使奥美拉唑的浓度升高；抑制CYP2C19酶，会增加其他通过该酶代谢药物（安定，华法林，苯妥英）的血浓。,6.稳定性： 在酸性条件下，奥美拉唑极易分解，出现变色等现象。在配置奥美拉唑注射剂时尤其应注意。 配制的药液应单独使用，不应与其他药物尤其是酸性药物如维生素B6注射液、维生素C、酚磺乙胺注射液等一同输液。 奥美拉唑钠注射液应现配现用， 不宜放置。光线也是造成药液缓慢 变色的原因之一，故在静脉滴注过 程中注意避光。,注意事项,胃黏膜保护剂是指预防和治疗胃黏膜损伤，保护胃黏膜，促进组织修复
12、和溃疡愈合的药物。 胃黏膜保护药品种繁多，有的胃黏膜保护剂还同时兼有抗酸作用，如碱式碳酸铋，有的兼有杀灭Hp的作用，如胶体铋剂。,胃黏膜保护药,在PH4情况下，可聚合成胶状，粘于上皮细胞和溃疡基底，形成保护屏障。 促进黏膜合成前列腺素E2 增强生长因子的作用 抑制幽门螺杆菌繁殖,硫糖铝,硫糖铝,口服：(1)用于活动性胃、十二指肠溃疡，一次1g，一日34次，餐前1小时及睡前服用，疗程46周；(2) 预防十二指肠溃疡复发，一次1g，一日2次， 餐前1小时及睡前服用。 注意事项：(1)肾功能不全慎用。(2)妊娠期、哺乳期妇女不宜服用。(3)应复查溃疡愈合情况。(4) 用药期间监测血清铝浓度； (5)
13、 甲状腺机能亢进、低磷血症患者不宜长期用药； (6)早产儿及未成熟的新生儿禁用。（7）不宜与碱性药合用。 不良反应：常见便秘；少见口干、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、眩晕、瘙痒、低磷血症、骨软化。,枸橼酸铋钾,胃黏膜保护剂和隔离剂 在胃酸作用下与溃疡面或炎症部位的蛋白质形成不溶性沉淀，牢固粘附于溃烂面上形成保护屏障，抵制胃酸与胃蛋白酶对黏膜面的侵蚀。 与阿莫西林或甲硝唑或奥美 拉唑合用，可升高对幽门螺杆 菌的清除。,注意事项,(1)肝功能不全慎用；儿童慎用；急性胃黏膜病慎用； (2)不得服用其他铋制剂，连续用药不宜超过2个月，停用含铋药物2个月，可再继续下一个疗程； (3)服药前后半小时禁食，不得同
14、时饮用牛奶及乙醇等，否则干扰作用； (4)对本品过敏者、妊娠及哺乳期妇女、严重肾功能不全者禁用； (5)不能长期服用，因会过量蓄积而引起神经毒性。 不良反应：口中氨味、舌苔及大便呈灰黑色、恶心、呕吐、食欲减退、腹泻、便秘；头痛、头晕、失眠、长期大剂量服用可导致铋性脑病；肾毒性；铋性脑病相关的骨关节病；皮疹。,治疗幽门螺杆菌药,初始治疗方案：可以采用疗程为1周的三联疗法。如果患者因为其他原因的感染使用过甲硝唑，初始方案中最好不再用甲硝唑。 为期2周的三联疗法与1周的三联疗法相比可能有更高的根除率，但是不良反应更常见，而且较差的依从性将会抵消所有的优势。我国当前推荐10日疗程 治疗失败常常是因为抗
15、生素耐药或依从性差。而且可以发生在治疗过程中。在我国，甲硝唑的耐药率为50%100%，克拉霉素10%40%，阿莫西林0%2.7%。,Hp根除治疗共识意见 2012年4月井冈山会议,伴Hp 阳性的疾病 强烈推荐 推 荐 消化性溃疡（无论有无活动及并发症） + MALT淋巴瘤 + 早期胃癌术后 + 慢性胃炎伴消化不良 + 慢性胃炎伴萎缩糜烂 + 长期服用质子泵抑制剂 + 长期使用NASIDs + 胃癌家族史 + 不明原因的缺铁性贫血 + 特发性血小板减少性紫癜 + 个人要求 + 其他Hp相关疾病（淋巴细胞性胃炎、增生性息肉） +,根除幽门螺杆菌治疗,三联疗法：根除率约70%90% PPI(常规剂量)+Amo(1.0g)或Met(0.5g)+Cla(0.5g)，一日2次， (Amo
