帕金森氏病讲座研究

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1、帕金森病,民勤县人民医院 赵伯元,帕金森病Parkinsons disease,1.又称震颤麻痹，是发生于中年以上的中枢神经系统进行性变性疾病。 2.临床四大症状：静止性震颤、肌强直、运动徐缓、姿势反射减少。 3.主要病变在黑质和纹状体，多巴胺能神经元丧失，导致纹状体内乙酰胆碱-多巴胺两种递质失去平衡而发病。,纹状体是基底神经节的主要接受核团。 GPi-SNr复合体是基底神经节的主要传出核团。,基底神经节环路,1、直接通路： 纹状体GPi-SNr复合体。 传出的神经元是GABASPDYN能，分布兴奋性D1型受体。易化皮质兴奋。,基底神经节环路,2、间接通路： 纹状体苍白球外侧部丘脑底核 GPi

2、-SNr复合体。 传出神经元为GABAENK能，分布抑制性的型受体。抑制皮质的兴奋。,直 接 通 路,大脑皮质纹状体GPe丘脑底核Gpi-SNr复合体丘脑皮质,大脑皮质纹状体Gpi-SNr复合体丘脑皮质环路,间 接 通 路,大脑皮质,GABA/ENK Ach GABA/SP/DYN D2 D2 D1,苍白球 外侧部,丘脑底核,Gpi-SNr复合体,黑质致密部 DA,纹状体,丘脑,直接通路,间接通路,大脑皮质,直接通路,间接通路,易化作用,抑制作用,基底节环路受损的运动障碍,间接通路激活 运动不能、肌强直。 直接通路抑制 运动徐缓 间接通路抑制 舞蹈、偏侧投掷 直接通路激活 肌张力障碍、手足徐动

3、、抽动 帕金森病的发病机制：间接通路过度激活，直接通路过度抑制。,基底节损害的症状,尾状核和壳核与维持姿势有关。 尾状核受损：舞蹈样动作。 壳核：不自主运动。 苍白球与肌张力、肢体的姿势有关。 黑质致密部是DA能神经元所在地。 丘脑底核与偏身投掷症,基底节损害的症状,运动起始紊乱 继续运动困难和停下来困难 肌张力的不正常 不自主运动的发生（震颤或舞蹈）,锥体束与锥体外系的鉴别,锥体束 锥体外系 肌张力 折刀样痉挛 铅管样或齿轮样强直 部位 上肢屈肌 四肢的伸屈肌 下肢伸肌 躯干屈肌 不自主运动 无 有 腱反射 亢进 正常 病理征 阳性 阴性 自主运动 不能 存在或轻度障碍,帕金森病的神经递质变

4、化,1、脑内DA含量减少： 黑质致密部、苍白球、尾状核 2、去甲肾上腺素含量下降：临床上应用MAO和COMT抑制剂，以减少DA和NE的降解，增加突触间的浓度，可改善和加强DA类的药物治疗。,帕金森病的神经递质变化,3、5-羟色胺：临床治疗合用5-HT再摄取抑制剂对改善精神活动、睡眠等有益。 4、乙酰胆碱：临床上应用抗Ach能药物安坦治疗PD，除抑制Ach的作用外，可能也与增加DA释放有关。但对于伴有痴呆症状的PD患者，则不主张应用该类药物。,帕金森病的神经递质变化,5、DA受体：D1受体激活腺苷酸环酶。 D2受体激活磷酸肌醇水解酶。抗精神病和抗PD的药物作用主要是通过D2受体。 6、腺苷受体：

5、作用于DA能神经末梢上的突触后A2受体，可以增强DA合成限速酶TH的表达，所以A2A受体拮抗剂可以治疗PD。,临床表现(1),多巴胺能神经元减少50%所致主要运动症状：运动减少、僵直、静止性震颤、姿势平衡障碍。,非运动症状,累及非多巴胺能神经元（胆碱能、肾上腺素能、五羟色胺能、谷氨酸能）所致非运动症状： 1、精神：抑郁、焦虑、认知障碍、幻觉、淡漠、睡眠紊乱。 2、自主神经：便秘、血压偏低、多汗、性功能障碍、排尿障碍、流涎。 3、感觉障碍：麻木、疼痛、痉挛、不安腿综合征、嗅觉障碍。,帕金森病与疼痛,疼痛是PD非运动症状中较常见的症状，发生率为40%75%。 PD相关的疼痛分内侧疼痛系统和外侧疼痛

6、系统。 内侧疼痛系统：由臂旁核、蓝斑、导水管周围灰质。丘脑板内核和正中核、丘脑腹侧尾端小细胞核、腹侧尾端室间孔核、岛叶、被盖、第二感觉 皮质、额前扣带回、杏仁和海马等组成。功能：与疼痛的始动、认知、记忆以及自主反应有关。 外侧疼痛系统：包括外侧丘脑、第一躯体感觉区、第二躯体感觉区、被盖和岛叶。外侧疼痛系统在对疼痛的抑制方面有非常重要的作用。,帕金森病与疼痛,（1）骨骼肌疼痛：19%，感觉关节和四肢疼痛，肌肉强直引起抽搐和痉挛可导致这种疼痛。 （2）根性疼痛：3%，表现为沿四肢放射的尖锐性疼痛，经常会出现手指和脚趾的麻木和刺痛，这种疼痛通常是颈背部脊神经受压的结果。 （3）运动障碍性疼痛：37%

7、， （4）静坐不能或坐立不安感导致的疼痛：发生在夜间。 （5）其它：肩部或肢体疼痛，嘴部烧灼痛，衣架形疼痛，静坐不能危象与疼痛，头痛。,帕金森病与疼痛,PD相关疼痛的治疗策略： 左旋多巴、阿朴吗啡、雷沙吉林、针刺疗法、脑深部电刺激（DBS）、苍白球毁损术。,临床表现(2),多于5060岁起病，40岁前起病者甚少，男略多于女。起病缓慢，症状逐渐加重 1.震颤（tremor）：典型的震颤为手指呈“搓丸样”，安静或休息时出现或明显（静止性震颤），情绪紧张时加重，睡眠时消失。,临床表现(3),2.肌强直（rigidity）肌张力增高，呈齿轮样或铅管样强直，患者表现一种特殊姿势：头部前倾，躯干俯屈，前臂

8、内收，下肢这髋及膝关节略为弯曲。 3.运动徐缓（bradykinesia）随意运动缓慢、减少，加上肌张力增高。面具脸,写字过小征。讲话慢，语音低沉且单调，唾液难于咽下，大量流涎，严重时吞咽食物也困难。,临床表现(4),4.姿势反射减少 走路时双上肢前后摆动的“联合动作”减少甚至不摆动。步态的障碍表现为起步较难，一旦迈步后即以碎步向前冲，不能及时停步，称之为“慌张步态”。,临床表现(5),5.其它症状: （1）如顽固性便秘、出汗多、面部皮脂分泌多等。 （2）大多有情绪低落，甚至忧郁症状。 （3）早期认知功能正常，晚期有认知功能障碍。少数病人晚期出现痴呆。 （4）讲话缓慢、音量低、流涎、严重时吞咽

9、困难。,帕金森病的诊断,详细询问病史:起病时间、症状分布部位及对称性，症状出现的次序，症状类型(运动或非运动，包括启动、运动幅度、速度、运动量、音量、表情、连续动作、精细运动、起立、步态、步距、步基、伴随动作等)。疾病发展速度及症状变化、发病诱因、曾进行的检查及结果、治疗及反应，还包括试验性治疗的效果等。,诊断标准（1）,一、符合帕金森症的诊断 1、运动减少。 2、至少存在下列1项特征：肌肉僵直、静止性震颤、姿势不稳（非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受器功能障碍所致）。,诊断标准（2）,二、支持诊断必须具备下列3项或3项以上的特征 1、单侧起病 2、静止性震颤 3、逐渐进展 4、发病后多为持续

10、性的不对称性受累。,诊断标准（3）,5、对左旋多巴的治疗反应良好。 6、左旋多巴导致的严重的异动症。 7、左旋多巴的治疗效果持续5年或5年以上。 8、临床病程10年或10年以上。,排除非帕金森病,1、有反复的脑卒中发作史。 2、反复的脑损伤史。 3、明确的脑炎史和药物所致动眼危象。 4、症状出现时，应用抗精神病药物和多巴胺耗竭药。 5、1个以上的亲属患病。,排除非帕金森病,6、CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水。 7、接触已知的神经毒类。 8、病情持续缓解或发展迅速。 9、用大剂量左旋多巴治疗无效。 10、发病3年后仍是严格的单侧受累。,排除非帕金森病,11、出现其他神经系统症状： 早期即有自

11、主神经障碍。 垂直凝视麻痹、共济失调。 早期即有严重的痴呆，伴言语和执行功能障碍，锥体束征阳性。,诊断帕金森病的金标准： 随访观察,帕金森病鉴别诊断,与继发性帕金森综合征鉴别,有明确病因可寻，如脑外伤、脑卒中、病毒性脑炎、药物、重金属及一氧化碳中毒等。,与帕金森综合征鉴别,1、在疾病的早期有跌倒。 2、对左旋多巴反应差。 3、发病时运动症状对称。 4、快速进展（3年内Hoehn and Yahr评分达3级者）。 5、缺少震颤。 6、早期有自主神经功能障碍。,与帕金森综合征鉴别,1、多系统萎缩（MSA） 纹状体黑质变性（SND） Shy-Drager综合征 橄榄桥小脑萎缩（OPCA） 2、进行性

12、核上性麻痹（PSP） 3、皮质基底节变性（CBGD）,与原发性震颤的鉴别,ET PD 起病方式 对称性 不对称 累及部位 手、头 手、腿 声音 躯干、面部 震颤 姿势性、运动性 静止性 书写 写字过大 写字过小 强直、徐缓 无 有 家族史 多有 多无 饮酒 有效 无效,帕金森病分类,一、原发性帕金森病 1、按病程分型： 良性型：病程长，平均可达12年。运动症状波动和精神症状出现晚。 恶性型：病程短，平均4年。运动波动和精神症状出现早。,帕金森病分类,2、按症状分型：震颤型、少动和强直型、伴痴呆型、不伴痴呆型。 3、按遗传分型：家族性、散发性、少年型。 4、按肢体受累分型：偏侧型 、全身型。,帕

13、金森病分类,二、继发性：帕金森综合征 感染、药物、毒物、血管性、外伤、代谢性（Fahr、基底节钙化、慢性肝性脑病）、肿瘤、脑积水、缺氧、神经心理源性、副肿瘤性帕金森综合征、偏侧萎缩偏侧帕金森综合征。,帕金森病分类,三、遗传变性性帕金森综合征 1、常染色体显性Lewy小体病 2、亨廷顿病 3、肝豆状核变性 4、Hallervorden-Spatz disease，HSD 5、家族性橄榄脑桥小脑萎缩 6、家族性帕金森综合征伴周围神经病,帕金森病分类,7、神经棘红细胞增多症 8、神经元蜡样脂褐质沉积症 9、Gerstmann-StrauslerScheinker disease。 10、Machad

14、o-Joseph disease 11、线粒体病变伴纹状体坏死 12、家族性基底节钙化 13、丘脑性痴呆综合征,帕金森病分类,四、多系统变性（帕金森叠加综合征） 1、进行性核上性麻痹 2、皮质基底节钙化 3、关岛帕金森痴呆肌萎缩侧索硬化综合征 4、进行性苍白球萎缩,帕金森病分类,5、痴呆综合征：AD、Pick病、路易小体痴呆。 6、多系统萎缩综合征： （1）Shy-Drager （2）纹状体黑质变性（SND） （3）散发性橄榄桥小脑萎缩 （4）运动神经元病帕金森病,流行病学资料,影响因素： 1、高龄、男性 2、杀虫剂、除草剂、化肥等化学制剂 3、头部外伤 4、吸烟呈负相关、是一种保护因素 5、

15、喝茶呈负相关、咖啡可能与拮抗腺苷A2A受体有关。 6、遗传因素：,治疗原则,综合治疗： 包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗等，其中药物治疗为首选且是主要的治疗手段。,一般治疗原则,1.鼓励病人多做主动运动，多参加力所能及的社会活动，以防止忧郁和记忆力减退的过早出现。防止跌跤。 2.饮食：早、中餐以碳水化合物为主，晚上以蛋白质为主。 3.让病人和家属充分了解药物或手术治疗均不能达到根治或延缓疾病进展的目的，症状治疗是恢复病残的功能,而不是消除全部症状和体征,必须长期坚持服药。,药物治疗原则,1.最小剂量，最佳效果： 增加至既无副作用而症状改善约80左右。 或获得最佳疗效后将剂量减少1520为宜。,药物治疗原则,2.早期轻度症状，又不影响日常活动，则暂延缓治疗。早期轻症病例一般以一种抗帕金森病药治疗为宜，对于晚期或重症病例也可以二种及多种药物并用。但如高龄起病患者则可首选高效抗帕金森病药物，无需顾虑长期口服药造成的困难。,药物治疗原则,3.长期服药过程，虽然剂量不变，也会产生疗效减低或症状波动现象，故需调整剂量，药效波动可调整口服药的次数和剂量。药效减低时，可