《肺炎指南》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺炎指南（66页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、新版CAP指南 特定细菌感染风险的危险因素,耐药肺炎链球菌 年龄65岁 近3个月内应用过-内酰胺类抗生素治疗 酗酒 多种临床合并症 免疫抑制性疾病 接触日托中心的儿童,新版CAP指南 特定细菌感染风险的危险因素,军团菌属 吸烟 细胞免疫缺陷：如器官移植患者 肾功能衰竭或肝功能衰竭 糖尿病 恶性肿瘤,新版CAP指南 特定细菌感染风险的危险因素,肠道革兰阴性杆菌 居住在养老院 心、肺基础病 多种临床合并症 近期应用过抗生素治疗,新版CAP指南 特定细菌感染风险的危险因素,铜绿假单胞菌 结构性肺疾病（如：支扩、肺囊肿、DPB等） 应用糖皮质激素（泼尼松10 mg/d） 过去1个月中广谱抗生素应用7
2、d 营养不良 外周血中性粒细胞计数1109/L,某些特定状态下CAP患者易感染的病原体,酗酒：肺炎链球菌（包括耐药的肺炎链球菌）、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属 COPD/吸烟者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 居住在养老院：肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体 患流感：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 接触鸟类：鹦鹉热衣原体、新型隐球菌 疑有吸入因素：厌氧菌 结构性肺病：（支扩、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等）铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌 近期应用抗生素：耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌,病情严重程度的
3、判断,住院治疗标准：满足下列标准之一 年龄65岁 存在以下基础疾病或相关因素之一 慢性阻塞性肺疾病 糖尿病 慢性心、肾功能不全 恶性实体肿瘤或血液病 获得性免疫缺陷综合征（AIDS） 吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素 近1年内曾因CAP住院 精神状态异常 脾切除术后 器官移植术后；慢性酗酒或营养不良；长期应用免 疫抑制剂,病情严重程度的判断,住院治疗标准：满足下列标准之一 存在以下异常体征之一： 呼吸频率30次/min 脉搏120次/min 动脉收缩压90 mm Hg T 40 或35 意识障碍 存在肺外感染灶如败血症、脑膜炎,病情严重程度的判断,住院治疗标准：满足下列标准之一 WBC 20
4、109/L 或 50 mmHg 血肌酐（SCr） 106 mol/L或血尿素氮（BUN） 7.1 mmol/L Hb 90g/L或HCT 30% 有败血症或DIC证据 血浆白蛋白25 g/L,病情严重程度的判断,住院治疗标准：X线胸片 病变受累一个肺叶以上 出现空洞 病变迅速扩展 出现胸腔积液,病情严重程度的判断,重症肺炎诊断标准：出现下列征象之一 （1）意识障碍 （2）呼吸频率30 次/min （3）PaO260 mm Hg，PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗 （4）动脉收缩压90 mm Hg （5）并发脓毒性休克 （6）X线胸片显示双侧或多叶受累，或入院48 h内病变扩大50% （
5、7）少尿：尿量20 ml/h，或80 ml/4 h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗,CAP治疗建议,我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很大差异，CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，需要进一步研究和积累资料，因此治疗建议仅是原则性的，须结合具体情况进行选择。,我国流行病调查结果,肺炎链球菌是我国CAP最常见的病原体，占所分离病原菌的10.7%和31 耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）比例不高，分别为2.9和9.1 非典型病原体感染比例较高，肺炎衣原体分别为20.7和39.2；肺炎支原体分别为6.6和11.6；嗜肺军团菌分别5.1和4 往往合并细菌和非典型病原体或病毒感染,主要
6、修改内容,鉴于我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素耐药率高，且呈高耐水平，对怀疑肺炎链球菌感染的不建议单独使用，但对于非典型性病原体仍然有效 给某些新抗菌药物，如呼吸喹诺酮、厄他培南等恰当地位 强调经验性抗菌治疗应尽早开始（诊断4H内）,对于抗生素使用的一些建议,PK/PD对临床用药的指导 大环内脂类的使用现状 对于新喹诺酮类的一些争议,TMIC 定义,超过MIC的时间%= x 100%,x,y,* Dosing interval,血清游离抗生素 的浓度,给药时间*,血清游离抗生素 的浓度,时间*,血清游离抗生素 的浓度,给药时间*,T above MIC (x),y,给药时间*,血清游离抗生素
7、的浓度,MIC,MIC,MIC,Time MIC,Time MIC,抗生素浓度,MIC1,Time (100%),Time MIC = 血清中抗生素浓度高于MIC的时间段, 用% 表示, 内酰胺类 (青霉素 头孢菌素 安曲南 碳青霉烯类) 克林霉素 大环内脂类 红霉素 克拉霉素 TMP/SMz,MIC2,30%,50%,Beta-Lactams: Optimizing Exposure,The optimum level of exposure varies for different agents within the -lactam class Required %TMIC for max
8、imal efficacy: 60%70% for cephalosporins 50% for penicillins 40% for carbapenems,Drusano GL. Clin Infect Dis. 2003;36(suppl 1):S42-S50.,Optimizing -lactam Therapy: Maximizing Percent TMIC,Higher dose Increased dosing frequency Increased duration of infusion Continuous infusion Administer bolus dose,
9、 then give total daily dose IV over 24 hr period Prolonged infusion Same dose and dosing interval, however, change duration of infusion (0.5 hr 3hr),提示,指南更新保留了青霉素和I代头孢菌素，是因为目前国内PRSP发生率不高，且各地经济及用药水平差别大，这类药物仍然可以作为CAP的治疗选择 对于-内酰胺类等浓度依赖型抗生素，根据PK/PD，TMIC原理，每天12次给药是不合理的,提示,我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率很高，因此在指南更新中不推荐单独
10、使用 但是对于非典型性致病菌，大环内酯类药物仍然有良好的疗效,新喹诺酮类,新喹诺酮类抗生素的特点,口服吸收高 肺组织分布浓度高 覆盖常见的社区获得性感染致病菌包括非典型性病原体，因此有被喻为“呼吸喹诺酮” 能诱导细菌主动泵出机制，造成对大多数抗菌素耐药 18岁以下儿童无适应症,初始经验性抗感染治疗建议,青壮年、无基础疾病患者 肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等 （1）青霉素类（青霉素、阿莫西林等） （2）多西环素（强力霉素） （3）大环内酯类 （4）第一代或第二代头孢菌素 （5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫西沙星等）,初始经验性抗感染治疗建议,老年人或有基础疾病患者 肺炎链
11、球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆 菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 （1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类 （2）-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类 （3）呼吸喹诺酮类,初始经验性抗感染治疗建议,需入院治疗、但不必收住ICU的患者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染(包括厌氧菌)、需 氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣 原体、呼吸道病毒等 （1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类 （2）静脉注射呼吸喹诺酮类 （3）静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维
12、酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类 （4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类,初始经验性抗感染治疗建议,需入住ICU的重症患者 A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素 肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、 流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等 （1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类 （2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类 （3）静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类 （4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类,初始经验性抗感染治疗建议,需入住ICU的重症患者 B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素 A
13、组常见病原体+铜绿假单胞菌 （1）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类 （2）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类 （3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类,初始经验性抗感染治疗建议,疗程 一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后35 d停药，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征 对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72 h即可 对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所
14、致的感染，建议抗菌药物疗程2周 对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为1014 d，军团菌属感染的疗程建议为1021 d,CAP初始治疗后评价与处理,初始治疗后4872 h应对病情和诊断进行评价 有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善 白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟 症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗,CAP初始治疗后评价与处理,初始治疗72 h后症状无改善或一度改善又恶化， 视为治疗无效 (1) 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 (2) 特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子
15、菌等 (3) 出现并发症（脓胸、迁徙性病灶等）或 存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害） (4) CAP诊断有误,出院标准,同时满足以下6项标准时，可以出院（原有基础 疾病可影响到以下标准判断者除外） (1)体温正常超过24 h (2)平静时心率100次/min (3)平静时呼吸24次/min (4)收缩压90 mm Hg (5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常 (6)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况,体会,指南对CAP诊治和预防全过程作出简要但又非常重要和基本的规定 强调掌握和运用指南，但要结合当地的资料，特别是药敏资料 应用抗菌药物药动学/药效学（PK/PD）理论，指导临床合理用药 指
16、南虽然不是强制性的，但具有一定的约束力和指导作用，在某些不同观点未达到统一前，执行是基本的和首位的,医院获得性肺炎 hospital acquired pneumonia HAP nosocomial pneumonia NP,HAP定义,患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院 48 h后在医院（包括老年护理院、康复栋）内发生的肺炎 无气管插管患者,HCAP （healthcare-associated pneumonia）,本次感染前90 d内因急性病住院治疗 且住院时间超过2 d者 住在养老院和康复机构中者 本次感染前30 d内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理者 到医院或透析门诊定期接受血液透析者,VAP,气管插管4872h后发生的肺炎,HAP的流行病学,HAP在中国医院内感染中占第1位 HAP在美国医院内感染中占第2位 教学医院；ICU；胸腹
