《酒精性肝炎发布版临床路径》由会员分享,可在线阅读,更多相关《酒精性肝炎发布版临床路径(6页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、 酒精性肝炎临床路径 (2017年版) 一、酒精性肝炎临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为酒精性肝炎(ICD-10:K70.101) (二)诊断依据。 参照酒精性肝病诊疗指南(临床肝胆病杂志,2010,26(3):229-232),实用内科学(第14版)(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社)及2012年欧洲肝病学会酒精性肝病处理指南。 1. 有长期饮酒史,折合成乙醇量男性每日40 g,女性每日20 g;或2周内有大量饮酒史,每日80 g; 2. 临床表现:有乏力、纳差、体重下降、肝区隐痛等非特异性症状及体征;病情加重者可出现肝硬化体征; 3. 血生化检查:AST、ALT、GGT、
2、TBil、PT和MCV可有升高; 4. 典型肝脏影像学表现; 5. 排除病毒性肝炎、药物及中毒性肝损伤。 凡具备以上第1、2、5项,以及第3或第4项中任何一项者即可诊断为酒精性肝病。 (三)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:K70.101 酒精性肝炎的患者。 2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 (四)标准住院日。 标准住院日为14日 (五)住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 (1)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、肝炎病毒标志物、自身抗体、肿瘤抗原标志物(AFP、CA199)、血常规、尿常规、大
3、便常规潜血; (2)胸片、心电图、腹部超声; (3)腹部CT检查/上腹部MR 2.根据患者病情进行的检查项目 (1)T-spot (2)肝脏活组织检查 (3)内镜检查/腹腔积液穿刺 (六)治疗方案的选择。 1.一般治疗:戒酒和营养支持。 2.药物治疗:Maddrey指数32,伴或不伴肝性脑病,无糖皮质激素禁忌症,可考虑给予4周疗程的泼尼松龙;激素治疗1周后进行Lille模型评估,评分0.45提示糖皮质激素治疗预后不良,0.56则提示应结束糖皮质激素的治疗;其他药物包括美他多辛、腺苷蛋氨酸、多心磷脂酰胆碱、甘草酸制剂、水飞蓟素类、还原性谷胱甘肽等;细菌感者使用抗生素。 3.严重的酒精性肝炎肝衰竭
4、可考虑肝移植。 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。 无 (八)手术日。 无 (九)术后恢复。 无 (十)出院标准。 明确诊断,排除其他疾病。症状消失或减轻。 (十一)变异及原因分析。 1.检查后发现为其他病因所致肝功能损害,出路径或进入相关路径。 2.合并肝脏恶性肿瘤或为酒精性肝硬化失代偿期,出路径或进入相关路径。 3.合并其他疾病,导致住院时间延长。 二、胆汁淤积性黄疸临床路径表单 适用对象:第一诊断酒精性肝炎_(ICD-10:K70.101); 患者姓名 性别年龄门诊号住院号 住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日10-14天 时间 住院第1天 住院第2天 诊 疗 工 作 完成询
5、问病史和体格检查 完成入院病历及首次病程记录 拟定检查项目,评估营养状态 制订初步治疗方案 药物治疗 对患者进行有关酒精性肝炎的宣教,戒酒 上级医师查房并记录,确定进一步诊疗方案 向患者及家属初步交代病情 评估患者能量、维生素及矿物质缺乏程度 进行MDF评分 排除激素使用禁忌症 完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱: 消化内科护理常规 二级护理 高热量优质蛋白质饮食 保肝基础药物治疗 临时医嘱: 血、尿、大便常规潜血 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、AFP、CA199、肝炎病毒标志物、自身抗体、Tspot 腹部超声、胸正侧位片 必要时行:腹部CT或MRI 其他检查(酌情) 长期医嘱:
6、 消化内科护理常规 二级护理 高热量优质蛋白质饮食,补充维生素 保肝基础药物治疗 临时医嘱: 白蛋白静滴(必要时) 其他检查(酌情) 护理 工作 二级护理 入院宣教,介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估(包括入院护理评估、自理能力评估、跌倒危险因素评估、压疮风险因素评估以及内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估) 饮食指导(高热量优质蛋白饮食) 遵医嘱留取静脉血化验 检查指导(腹部超声、CT或MRI) 心理支持 二级护理 疾病指导(疾病相关症状和特点、诱因和预防) 心理和生活护理 饮食指导(高热量优质蛋白饮食) 指导并监督患者戒酒 观察患者病情变化:注意酒精戒断神志变化等,发现异常及时向医师汇报
7、并记录 药物指导、遵医嘱给药 检查指导(必要时) 变异 无有,原因: 1 2 无有,原因: 1 2 护士 签名 医师 签名 时间 住院第3-4天 住院第8-11天 住院第12-14天 诊 疗 工 作 上级医师查房,确定进一步的检查和治疗 完成上级医师查房记录及各类病历记录 MDF32,排除激素禁忌,给予泼尼松龙40mg 根据相应回报的检查结果调整及综合治疗方案 向患者及家属交代病情变化 上级医师查房:治疗效果、治疗方案评估 激素治疗7天后Lille评分,0.45停用激素 联合其他药物治疗 完成上级医师查房记录及各类病历记录 必要时请相关科室协助治疗 上级医师查房,确定患者可以出院 通知患者及其
8、家属出院 完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写 向患者交待出院注意事项及随诊时间 若患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱: 消化内科护理常规 二级护理 高能量优质蛋白饮食 保肝药及其他药物(必要时)调整 泼尼松龙40mg口服 同时给予胃黏膜保护剂及钙剂 临时医嘱: 根据病情下达 酌情复查:肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能 长期医嘱: 消化内科护理常规 二级护理 高能量优质蛋白饮食 其他药物的应用及调整 并发症治疗方案及药物的调整 临时医嘱: 根据病情下达 出院医嘱: 高能量优质蛋白饮食 戒酒 出院带药 泼尼松龙40mg口服共4周 嘱定期监测肝、肾功能及血糖、凝血功能 门诊随诊 护理 工作 二级护理 基本生活和心理护理 饮食指导(高热量优质蛋白饮食) 指导并监督患者进行戒酒 药物指导,告诉患者激素使用的目的及注意事项 必要时遵医嘱留取静脉血化验 二级护理 基本生活和心理护理 饮食指导(高热量优质蛋白饮食) 监督患者进行出入水量及体重测量 药物指导,遵医嘱给药 出院指导(自我护理、饮食内容、嘱戒酒) 嘱患者定期随诊 指导患者办理出院手续、交费等事宜 变异 无有,原因: 1 2 无 有,原因: 1 2 无有,原因: 1 2 护士 签名 医师 签名 6