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1、1,消化不良的诊治流程 浙一医院消化科 陈春晓,2,消化不良（dyspepsia）,指持续性或反复发作的上腹部不适，还可包括下列症状中的一项或数项： 餐后饱胀、腹部胀气、嗳气、 早饱、厌食、恶心、呕吐、 烧心、胸骨后痛、反胃。,3,消化不良的发病率,各国报导约2149，占西方国家初级医疗就诊人数的5-10% 我国广州报导： 占普通门诊11.04、占消化门诊52.85,4,消化不良的分类,功能性消化不良 Functional dyspepsia, FD 器质性消化不良 Organic dyspepsia, OD,5,器质性消化不良,消化系统疾病： 食管炎、食管癌、糜烂性食管炎 消化性溃疡、胃癌
2、胆囊炎、胆石症 慢性胰腺炎、胰腺癌 肝炎、肝硬化、肝癌 结肠癌、溃结等,6,器质性消化不良,其它系统疾病主要有： 外科：胃术后胃轻瘫，Roux-y潴留综合征 代谢性疾病：糖尿病 内分泌疾病：甲亢、甲减 结缔组织病：系统性硬化、多发性肌炎、皮肌炎,7,FD的诊断标准,上腹痛、腹胀、早饱、嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐等症状超过4周以上 内镜检查未发现溃疡、糜烂、肿瘤、食管炎等器质性病变 实验室、B超、X线检查排除肝胆胰及肠道器质性病变 无糖尿病、结缔组织病及肠道器质性病变,8,FD的1998年罗马标准,在先前一年内至少12周（不必连续） 持续性或反复性症状（上腹部疼痛或不适） 无器质性疾病依据（包
3、括上消化道内镜，用于解释存在的症状） 消化不良非排便所能缓解或其发作与大便次数、性状改变无关（不是IBS）,9,FD的分型（罗马标准）,溃疡样消化不良：上腹痛为主。 动力障碍样消化不良：胃排空障碍的症状，如早饱、恶心、腹胀等。 非特异性消化不良：不能归类于以上二类。,10,FD发病机制,与慢性胃炎的关系 慢性浅表性胃炎内镜诊断标准 日本学者对胃粘膜轻度充血水肿认为正常 欧州一组资料3667例FD,内镜诊断炎症仅20.9% 我国内镜：所到之处，无一不炎 有报道FD患者内镜诊断100%有慢性胃炎22.2%伴十二指肠球炎,11,FD发病机制,与慢性胃炎的关系 胃、十二指肠粘膜炎症程度与临床症状并不平
4、行 慢性浅表性胃炎乃是病理学改变，并不能反映临床症状 单纯针对胃粘膜慢性炎症治疗，其疗效并非令人满意 慢性胃炎除糜烂外（慢性活动性胃炎是否亦需除外尚无共识）皆属FD范畴之内,12,FD发病机制,与慢性胃炎关系 FD概念演变与诊断趋向 1984年Thompson提出非溃疡消化不良（NUD） 1987年国内才提出NUD 1991.10荷兰会议改称功能性消化不良(FD)国内跟随时间推演脱离慢性胃炎传统概念,FD逐渐被大家所接受,13,FD发病机制,与胃酸关系 FD常无胃酸分泌异常 FD患者白天PH1占时间百分比同健康组，夜间PH3所占时间百分比明显大于健康组 FD患者对物理或化学刺激的敏感性增强,1
5、4,FD发病机制,与胃肠动力关系 FD患者胃、幽门及十二指肠动力异常：MMC期出现次数减少， MMC期的动力减弱以及十二指肠胃反流 放射性同位素测定：50FD有胃排空延迟， 胃窦十二指肠测压：50FD餐后胃窦运动减弱 胃电图检查：50FD存在肌电异常 用不透光X线标志物法测定：有1/3-1/2胃排空障碍,15,FD发病机制,与HP的关系 的大多数资料认为HP感染与FD症状无关 HP在FD患者检出率并不高于对照组 胃内压测定HP阳性和阴性无明显差异 FD患者伴胃排空延迟HP常阴性 运动障碍样FD患者伴HP感染，根除HP后症状改善并不尽人意,16,FD发病机制,少数资料认为HP感染与FD症状有关
6、HP感染可致慢性活动性胃炎，可加重上腹痛或烧灼感 HP阳性患者有75腹胀 而阴性仅40有腹胀 部分FD患者根除HP后腹胀可以减轻,17,FD发病机制,精神状态（焦虑或抑郁）与应激 心理应激可减少MMC发生次数 用核素法测定精神紧张FD患者胃潴留 急性应激迷走神经张力降低引起空腹及餐后胃窦运动降低 急性冷应激可致胃窦和十二指肠运动功能低下 FD患者胃、十二指肠感觉阈值下降,18,消化不良诊治流程,选择内镜、实验室、B超、X线排除器质性消化不良后进行治疗 选择经验治疗 基于FD预后良好 患者排除器质性消化不良需要多次就诊量，检查增加费用负担，不能及时治疗 FD患者选择检查后进行治疗和一开始就选择治
7、疗两组结果差别不大,19,选择经验治疗必须 无下列“报警症状”： 近期无出现明显原因的体重减轻 贫血或便血 吞咽困难 发热、黄疸、 腹痛或腹部肿块者,20,国际消化不良症状流程 （2000年亚太地区消化年会）,无报警症状 年龄在4550岁以下，可进行经验治疗 溃疡样消化不良抑酸剂治疗 动力障碍样消化不良促动力剂治疗 若上述处理无效可互换进行治疗,21,我国消化不良诊治流程,无报警症状 无肿瘤家族史，年龄40岁以下，可选择经验治疗 注重进餐和消化不良症状的关系，空腹时上腹不适、上腹疼痛或发胀，进餐后减轻 酸相关疾病，抗酸剂或抑酸剂治疗 空腹时无症状，或空腹也有症状，餐后加重， 胃肠动力障碍相关消
8、化不良，促动力剂治疗,22,报警症状 怀疑器质疾病 心理障碍,与进餐关系,动力障碍相关消化不良,进一步检查,抑酸2周,酸相关疾病,消化不良,促动力剂 2周,有效,无效,餐后出现/加重,餐后减轻,无,无异常或,有,无效,有效,相应治疗,无效,胃镜病理活检为非活动性慢性胃炎,23,消化不良诊治流程,酸相关抑酸治疗 胃肠动力障碍相关促动力药物 若上述处理无效可互换进行治疗 若仍无效，可抑酸促动力药，或加用镇静剂、抗焦虑药，若HP阳性可抗HP治疗 若再无效，提防器质性消化不良漏诊，再进一步检查,24,常用胃肠促动力药,红霉素 能激动胃动素受体和胆碱能通路 有选择性引起MMC相强烈收缩 使胃排空加速，胃
9、肠蠕动增强 副反应可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻,25,常用胃肠动力药,胃复安 多巴胺受体阻断剂 中枢及周围抗多巴胺作用 增强LESP作用 抑制恶心、呕吐、加快胃肠排空 副反应1030，锥体外系症状,26,常用胃肠动力药,吗丁啉 多巴胺受体拮抗剂，不通过血脑屏障 作用与胃十二指肠多巴胺受体 增强LESP作用，加快胃十二指肠排空 改善胃窦十二指肠协调性 通过化学感受器触发区，影响呕吐中枢，有止吐作用 副反应：少数有口干、头痛、偶尔泌乳,27,吗丁啉混悬液,明显改善小儿厌食状况,治疗有效率达93.8%* 明显缓解小儿呕吐, 治疗有效率超过90%* 水果味的液体制剂, 深受儿童及家长喜爱 一岁以下儿童慎服 * 上海: 瑞金医院、中美儿童医学中心、儿童医院、第一人民医院100例患儿临床观察 * 北京: 儿科研究所、协和医院、儿童医院、北医三院135 例患儿临床观察,28,谢谢,
