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跨省转移（移出）危险废物计划报批表县级环保部门编号： 市级环保部门编号：产生单位单位名称（公章）山东金岭新材料有限公司单位地址东营经济开发区渤海路北、大海支路东行业类别化学原料及化学制品制造业行业代码26组织机构代码（社会信用代码）67221264-7法定代表人赵曰岭授权代理人李明政代理人联系方式13963363743运输单位单位名称（公章）单位地址道路运输经营许可证编号有效期核准经营范围组织机构代码（社会信用代码）联系人 联系电话处置单位单位名称（公章）单位地址危险废物经营许可证编号有效期核准经营危险废物种类组织机构代码（社会信用代码）联系人联系电话废物名称类别编号（8位代码）主要有害成分危险特性转移数量（吨）利用处置方式计划转移日期苯胺焦油261-019-11苯胺有毒，易燃易爆。硝基苯焦油261-015-11硝基苯有毒，易燃易爆。危险废物利用处置工艺简介（不同处置利用方式分别介绍） 途径地级市及环保部门联系方式移出地县级环保部门意见： 年 月 日 （公章）市环保局意见：年 月 日（公章）填表人： 联系方式：申请日期： 年 月 日
