《医疗机构高值耗材临床使用基本情况调查表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗机构高值耗材临床使用基本情况调查表（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1附件医疗机构高值耗材临床使用基本情况调查表一、医院基本信息（医院管理部门填报）（一）医院基本信息省_市（县）_医 院 名 称 _ 分管院长姓名_联系电话_填 表 人姓名_联系电话_1.医院等级（ ）A 三甲 B 三乙 C 二甲 D 二乙 2.医院类型（ ）A 综合性医院 B 专科医院 3. 2011 年医院编制床位数_，实际开放床位数 _4. 2011 年医院固定资产总值_ （万元） （二）高值耗材基本信息1.2011 年医用植入、介入耗材购置总额 _（万元）2.2011 年医用植入、介入耗材收费收入_（万元）3.2011 年医用植入、介入手术人次数_。22、高值耗材购置管理状况检查项目 具
2、体内容 资料准备1、高值耗材申购审批流程 相关文档2、高值耗材招标采购范围 相关文件、制度1高值耗材申购管理 3、高值耗材购进及使用情况 医用耗材入出库电子数据、招 标采购品种、金 额占医院全年实际采购品种、金 额的比例2、高值耗材信息化管理 了解高值耗材管理信息化建设情况 实库存管理、条码管理政府收费价格政策 相关文件高值耗材收费价格管理制度 相关文档高值耗材收费价格信息维护流程 相关文档3、高值耗材收费价格管理患者医疗费用信息及医保报销比例 患者住院费用明细电子数据高值耗材收入、支出情况 1、提供年度医疗机构财务报表 -医疗收支明细表。2、医用耗材消耗计算月报表4、高值耗材收支管理高值耗材
3、收支分析 医疗成本核算效益分析报告医院及科室收入分配方案 相关文档5、收入分配管理收入分配情况 相关文档3三、高值耗材使用重点科室基本情况（一）骨科基本情况调查表1.骨科基本信息 2011 年骨科编制床位数_，实际开放床位数 _。2.科室人员情况手术医师基本情况:高级技术职称_人，中级技术职称_人，初级技术职称_人。3.骨科植入耗材 2011 年度购置总额 _ （万元）4.骨科植入耗材 2011 年度收费收入_ （万元）5.骨科植入手术 2011 年度人次数_。6.2011 年人工关节使用情况表国产（首次）国产（翻修）进口（首次）进口（翻修）髋关节置换手术例数膝关节置换手术例数人工髋关节的平均
4、费用人工膝关节的平均费用高值耗材单次最高费用常见并发症（前三位）及发生率4死亡例数(二)心血管内科基本情况调查表1.心血管内科基本信息（1） 2011 年心血管内科编制床位数_（张），实际开放床位数 _（张），CCU 床位数_张。 （2）目前正在开展的项目有（ ）A 冠心病介入治疗 B 起搏器植入术C 射频消融术 D 先心病介入治疗2.科室人员情况（1）医师具有高级技术职称的_人，中级技术职称_人，初级技术职称_人，其他_人。（2）可独立行介入手术的医师_人，人均完成介入手术例数_例。3.心血管介入耗材 2011 年度购置总额 _ （万元）4.心血管介入耗材 2011 年度收费收入_ （万元）5.心血管介入手术 2011 年度人次数_。6.2011 年支架使用情况 国产 进口植入支架总例数药物洗脱支架（DES）枚数裸支架（BMS ）枚数DES 的平均枚数BMS 的平均枚数5DES 的平均费用BMS 的平均费用支架使用单次最多枚数支架使用单次最高费用严重并发症发生率死亡例数冠脉造影总例数冠脉造影阳性率冠脉造影指证准确率平板试验总例数
