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1、静脉血栓栓塞症的物理预防,静脉血栓栓塞症（VTE）和深静脉血栓形成（DVT）,VTE包括深静脉血栓形成 (DVT)及肺栓塞(PE),Venous Thromboembolism VTE,Deep Vein Thrombosis DVT,DVT是在深静脉血管内，血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程。,20%有症状 80%没有症状,PE症状体征不具有特异性,大多数死于PE患者在发病30分钟内死亡，可供医疗干预的时间非常有限。 死亡率高！继肿瘤和心肌梗死之后居第三位！,好发部位,90%多发于下肢,VTE发生机制,ICU发生VTE原因,血流淤滞： 长期卧床：衰竭病人卧床时间较长，导致
2、血液流速减慢； 机械通气：改变胸腔内负压状态，静脉回心血量减少，心输出量 减少，血压下降，导致下肢回流障碍，血流缓慢； 腹腔巨大肿瘤、大量腹水：肿瘤科、肝胆科转入ICU的病人， 腹 腔内压增加，血管平滑肌及盆腔静脉受压可引起下肢回流受阻。,ICU发生VTE原因,血液高凝： 肿瘤：肿瘤病人其高凝状态是正常人的三倍。 在荷兰的一项大规模病例调查研究中发现恶性 肿瘤患者静脉血栓形成的总风险较无恶性肿瘤 这升高7倍。 1.肿瘤细胞分泌多种活性生物因子如癌促凝物质 CP和组织因子TF,并产生粘液，使血液呈高凝状 态； 2.肿瘤细胞与内皮细胞、血小板及单核巨噬细胞 等相互上调其凝血活性，致血液高凝状态；,
3、ICU发生VTE原因,血液高凝： 化疗，抗肿瘤药物，激素：使抗凝物质减少，如血浆蛋白C和S水平 可逆性降低，致血液高凝状态。 手术：转入ICU前有手术史，如果手术损伤血管壁，暴露血管内皮 胶原，促进血小板和凝血因子活化，导致高凝状态；术后补液量不 够，血液粘稠度增加，导致高凝状态；,ICU发生VTE原因,血液高凝： 肾病综合症：转入ICU的肾病综合征患者, 1.血浆白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要物质。 当人体大量蛋白尿流失的蛋白超过肝脏合成，就造成了低蛋白血， 从而导致了胶体透压下降，致使血液中的水分外渗到血管外的组织 中，就像米粥随着米汤的减少会变粘稠一样，造成有效血液减少， 所以会导致高
4、凝状态；,ICU发生VTE原因,血液高凝： 肾病综合症：转入ICU的肾病综合征患者, 2.肾病综合症患者血浆纤维蛋白原合成增加，导致血浆纤维蛋白原水 平的增高，纤维蛋白和纤维蛋白原降解产物增加，致高凝状态； 3.血中促聚集和促凝因子增加，而抗聚集、抗凝和纤溶机制受损，导 致高凝状态； 4.肾病综合征患者有不同程度的高脂血症形成，血清中低和极低密度 脂蛋白浓度增加，血液黏滞度增高，易导致右下肢深静脉血栓形；,“多发而少见”：高死亡率，高误诊率，高漏诊率 漏误诊率几乎达八成 首诊漏诊或误诊后，多次复诊仍误诊 不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥 未能积极开展预防,发病率和后果被严重低估,IC
5、U发生VTE原因,血管壁损伤： 手术：转入ICU前有手术史，如果手术直接了损伤血管内皮细胞； 肿瘤：肿瘤科转入ICU的病人， 1.肿瘤细胞膜上产生凝血酶，导致血小板的粘附与聚集，并沉积于血 管内皮，导致内皮细胞受损； 2.放、化疗：破坏血管内皮细胞的完整性; 中心静脉穿刺：直接损伤血管内皮细胞。,DVT的高发生率,DVT发病率ACCP（美国胸科医师学会）,RAMP研究1：中国内科住院患者超过2个VTE危险因素的患者比例达57.3%，只有20.2%的患者接受了ACCP指南推荐的预防措施 一项多中心、观察性研究，自2007年7月到2008年6月，从11个省的19家医院共纳入1247例内科住院患者。
6、结果显示57.3%有超过2个VTE危险因素,中国住院患者VTE预防现状,接受ACCP指南推荐的预防措施的比例,抗凝药物,我国内科VTE预防的比例低于国际预防比例,国际,国内,Cohen AT et al. Lancet, 2008, 371(9610): 387-394.,Ge J et al. Thromb Res, 2010, 126(4): 270-275.,VTE:越来越成为医疗纠纷的重要原因,深静脉血栓与肺栓塞,2009年 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 ICU患者深静脉血栓形成预防指南,2015年 中国肿瘤患者静脉血栓栓塞症预防指南 内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建
7、议,2016年 普通外科围手术期血栓预防和管理指南,将择期手术后深静脉血栓、肺栓塞的发生率列为三甲医院的考核指标之一,政策法规要求预防 三级综合医院评审标准实施细则,医院管理要求预防 医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议,越来越被重视的-VTE预防,深静脉血栓 防重于治，防患于未然,深静脉血栓风险因素评估表（全科室） 科 室： 床 号： 住 院 号： 患者姓名： 性 别： 年 龄： 入院时间： 临床诊断： 评估时间：,医师签名/ 日 期 ： 病员或家属签字/ 日 期：,依据：1.Caprini静脉血栓评分表 2.美国胸科医师协会ACCP9非骨科手术的深静脉血栓VTE预防 3.外科学分会深静脉血栓
8、形成的诊断和治疗指南（2012版） 4.骨科分会中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2016版） 5.中国抗癌协会临床肿瘤学协会专业委员会（CSCO） 2014-2015年中国肿瘤相 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC） 关静脉血栓栓塞症的诊断 中国医学会血液分会白血病淋巴瘤委员会 与治疗专家共识 6.四川大学华西医院呼吸科静脉血栓栓塞症的风险评估及预防建议（2013版） 7.美国DJO公司深静脉血栓风险因素评估表（全科室）,DVT的预防措施,A,基本预防,B,物理预防,C,药物预防,基本预防措施,手术操作应轻巧，避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢 鼓励足趾
9、主动活动、深呼吸、咳嗽动作 尽早下床活动 术中和术后补液，避免脱水而增加血液粘度 患者应戒烟、戒酒、饮食控制血糖及血脂 患教,药物预防禁忌症,对肝素过敏 有出血倾向 血友病 血小板功能不全和 血小板减少症 紫癜,严重高血压 溃疡病 颅内出血 活动性肺结核 先兆流产 外伤及术后等禁用,机械预防方法可增加静脉血流和/或减少静脉血流的淤滞，目前证实，机械预防方法对骨科、 产科、神经科、脊髓损伤和普外科的患者有效，可减少DVT的发生。 -ICU患者深静脉血栓形成预防指南2009（中国医学会重症医学分会制定） 利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生 率。推荐与药
10、物预防联合应用。对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本预防、物理预防和药 物预防联合应用的综合措施。 -中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 机械预防联合药物预防 VTE 的效果明显优于单独使用两者中的一种。 -创伤骨科静脉血栓预防指南（美国创伤骨科学会）,国内外各学科协会指南,国内外各学科协会指南建议,非骨科手术的VTE预防： a、当VTE发生风险较低时，建议使用器械抗栓预防； b、当VTE发生风险为中度且不伴有大出血风险时，建议使用低分子肝素、低剂量普通 肝素，或间歇充气加压装置； c、当VTE发生风险较高且不伴有大出血风险时，建议使用抗栓药物预防，并建议联合使 用器械抗栓预防； d、对于有中
11、度至高度VTE发生风险且伴有大出血风险或出血后果极其严重的患者，建 议使用器械抗栓预防（倾向于使用间歇充气加压装置），当出血风险降为很低时， 药物抗栓预防才能启用。 骨科手术的VTE预防： 对于接受药物预防的患者，建议住院期间加用间歇充气加压装置。 -美国胸科医师协会ACCP9抗栓与血栓预防指南,对于妇科大手术后患者，间歇充气加压装置的使用对减少DVT与低分子肝素或 LMWH 同样有效，机械方法能够减少静脉血流停滞，并促进内源性纤维蛋白溶解；联合预防方 案从机制上既能减少血凝过快，又能减少静脉血流停滞。 -美国妇产科医师协会ACOG深静脉血栓和肺栓塞的预防指南,对于VTE或出血风险并不特别高的
12、患者，运用药物和/或机械加压装置进行预防；对于以往 有VTE病史的患者，联合应用药物和机械加压装置进行预防；对于患有出血性疾病和/或肝 脏疾病的患者，应用机械加压装置预防。 -美国骨科医师协会AAOS血栓防治指南,国内外各学科协会指南建议,a、在住院的缺血性脑卒中患者使用CS或IPC在下肢静脉外部加压的益处己经十分明确。在这类人群 中使用药物预防和机械预防是合理的。 b、颅内出血患者建议在入院时开始使用IPC和/或GCS预防VTE，对于开始药物预防的患者，建议持 续使用IPC机械预防VTE。 c、建议在动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者一入院就开始使用IPC预防VTE。 d、建议在创伤性脑损伤患者使用
13、IPC等机械设备进行VTE预防 e、恶性胶质瘤患者预防DVT可以是机械预防（使用IPC)和/或药物预防 f、建议在神经肌肉疾病患者联合药物和机械（IPC)预防VTE g、在标准择期脊柱手术，建议采取离床活动加上机械预防（GCS或IPC)VTE。 h、建议开颅手术后24小时内使用IPC联合LMWH或UFH。 j、建议在胶质瘤标准开颅手术后24小时内使用IPC联合LMWH或UFH -美国神经危重症患者静脉血栓形成的预防指南2015年 （美国危重症医学协会（SCCM）和美国神经重症监护协会（NCS）,国内外各学科协会指南建议,物理预防优势,尽早进入预防流程，弥补药物空窗期,01,相对药物不增加出血风
14、险,02,相对梯度压力袜操作更便捷,03,相对药物不增加出血风险,全髋关节置换手术出血的风险,Freedman, K. B., Brookenthal, K. R., Fitzgerald, R. H.,Williams, S., and Lonner, J. H. A Meta-Analysis of Thromboembolic Prophylaxis Following Elective Total Hip Arthroplasty.THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY. 2000; 82-A(7):929 938.,发生率（%）,Ref Freed
15、man et al.根据表格v和vl。渗血包括伤口出血，注射部位出血和鼻出血。大出血包括需要实施减压的伤口血肿，胃肠的、腹膜后、脑内的和硬膜外腔的血肿。低分子肝素、华法林与安慰剂比较，在渗血方面有显著区别（p0.05),低分子肝素与充气压力装置比较，在渗血方面有显著区别（p0.005)。,*p 0.05与安慰剂比较 *p 0.005与ipc比较,时间差,Agnelli, G. Prevention of Venous Thromboembolism in Surgical Patients. Circulation. 2004; 110(suppl IV): IV-4 IV-12.,0-2 2-29 29-72 72+,弥补药物空窗期,操作便捷,不受型号限制
