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1、1综合治疗膝关节骨性关节炎疗效观察【摘要】目的观察中西医结合治疗膝关节骨性关节炎的疗效。方法运用透明质酸钠关节腔注射结合口服中药及艾灸治疗骨性关节炎 78 例(治疗组)，与单纯使用曲安奈德关节腔注射治疗 69 例作对照(对照组)。结果治疗组的总有效率(94.9%)明显高于对照组(76.8%)(P0.05),有可比性。1.2 排除标准(1)关节严重畸形，中度以上肿胀;(2)年龄大于 65 岁，孕妇或哺乳期妇女，对本药过敏者;(3)治疗未满 1 个疗程或未按规定用药或各种原因中断用药，无法判定疗效者;(4)合并心、肝、肾和造血系统等严重疾病及精神病患者。1.3 诊断标准根据美国风湿病协会推荐的临床
2、标准2:(1)1 个月内数日膝关节痛;(2)关节活动时间有响声;(3)晨僵30min;(4)年龄38 岁;(5)膝关节骨性肿胀伴弹响;(6)膝关节骨性肿胀不伴弹响。最少存在(1)(4)或(1)(3)、(5)或(1)、(6)即可诊断为膝关节骨性关节炎。影像学检查 X 线表现:(1)关节边缘或韧带附着点骨赘形成;(2)关节周围小骨刺;(3)关节间隙狭窄伴软骨下骨硬化;(4)软骨下骨板内有硬化囊变。中医诊断标准参照卫生部中药新药临床研究指导原则标准2：(1)初起膝关节隐隐作痛，屈伸不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈;(2)起病隐袭，发病缓慢，多常见中老年人;(3)膝部可轻度肿胀，活动时
3、关节常有咔嚓声和摩擦声;(4)X 线检查可见骨质疏松，关节间隙变窄，软骨下骨质硬化，边缘唇样改变，骨赘形成。1.4 治疗方法21.4.1 透明质酸钠关节腔注射患者屈膝 90，严格消毒，利多卡因局部浸润麻醉，于髌骨外上缘行膝关节腔穿刺，若有积液则先行抽出，之后缓慢注入透明质酸钠(国产)23ml,拔针后无菌敷料覆盖，立即非负重活动膝关节，以使药物在关节腔尽快扩散，24h 后可负重活动。每周 1 次，连用 4 次为 1 个疗程。1.4.2 内服自制中药胶囊药物组成：独活、寄生、秦艽、防风、细辛、川芎、白芷、杜仲、云苓、肉桂、人参、当归、白芍、熟地、苍术、牛膝、桂枝、制川乌、炙甘草等，以上诸药由我院制
4、剂室制备成胶囊。每次 6g，每日 3 次，温水送服。孕妇忌服。1.4.3 艾灸治疗选病变关节两侧膝眼、鹤顶、阳陵泉、阿是穴等穴施灸，也可隔盐灸或隔姜灸，每次 30min，每天 1 次，715 天为 1 个疗程。1.4.4 功能锻炼以等长训练、等张训练和等速训练为主。尽量避免上、下楼梯，长时间下蹲、站立、跪位和爬山及远途跋涉等较剧烈的对关节有损伤的运动。1.4.5 对照组采用曲安奈德 30mg、2%利多卡因 2ml，膝关节腔注射(方法同前)，每周 1 次，4 次为 1 个疗程。1.5 疗效标准本组患者疗效标准参照 1994 年国家中医药管理局颁布的中医病证诊断疗效标准3。临床治愈:膝关节临床症状
5、消失，关节功能活动恢复正常;显效:关节疼痛明显减轻，肿胀基本消失，膝关节功能明显改善;有效:疼痛有所减轻，膝关节功能有所改善;无效:疼痛肿胀无减轻，膝关节功能无改善。1.6 统计学处理方法采用 Ridit 分析法和 2 检验。2 结果两组于 1 个疗程结束后 3 个月进行评价疗效，见表 1。表 1 两组膝关节骨性关节炎患者疗效比较总有效率：治疗组为 94.9%，对照组为 76.8%。两组总有效率比较差异有统计学意义，P0.05。3 讨论3.1 病理生理骨关节炎是一种慢性关节病，又称骨性关节病、增生性关节炎4，以软骨变性和软骨下增生骨化而形成的疾病。按美国风湿病协会分类，OA分为原发性和继发性两
6、种5。原发性的骨性关炎往往起病缓慢，无明显外伤史，病因尚不明了，一般认为与增龄、外伤、内分泌、软骨代谢、免疫异常和遗传等多种因素有关。膝关节腔中有一定数量关节液，这些关节液的高黏性为关节运动提供了几乎无摩擦的表面，对正常关节功能十分有利。骨性关节炎时，透明质酸被破坏，滑液黏性降低，润滑作用消失及关节表面的光滑运动丧失，从而导致关节进一步破坏。透明质酸制剂保护关节软骨或刺激软骨修复，注射透明质酸用于重建滑膜液的黏度，并通过蛋白多糖的聚集，对构成软骨基质方面发挥重要作用。关节腔内大分子量透明质酸补充治疗有利于缓解关节疼痛，增加活动度，消除滑膜炎症及延缓疾病进展，对减轻疼痛疗效好亦较安全6。33.2
7、 病因病机骨性关节炎在中医学中属“痹病”或“骨痹”范畴。祖国医学认为久居潮湿、寒冷之地，汗出受淋、受风，风寒湿邪气乘虚侵入筋骨，气血瘀滞不行，阳虚寒凝，瘀滞不行，筋骨失温煦，久而成痹。本病为“本虚标实”之证。 “本虚”指肝肾不足，由于“肝气养筋，肝衰故筋不能动，肾气养骨，肾衰则形体疲极”(黄帝内经素问王冰注)。肝肾不足，失筋骨懈坠，活动不利“标实”乃指风寒外袭，阻滞经络，不通则痛。其发病机制是肝肾亏虚，筋骨失养，气血不畅，夹杂风寒湿邪痹阻所致，治疗宜温阳祛风，蠲痹除湿，活血止痛。本组采用的中药方具有温阳祛寒、祛风除湿、活血通络、通痹止痛之功效。该方中独活辛苦微温，长于祛下焦风寒湿邪，蠲痹止痛;
8、防风、秦艽祛风胜湿;肉桂、桂枝温里祛寒，通利血脉;细辛辛温发散，祛寒止痛;寄生、牛膝、杜仲补益肝肾，强壮筋骨;苍术、白芷除湿;当归、芍药、地黄、川芎养血活血;人参、茯苓、甘草补气健脾，扶助正气;制川乌以助搜风通络，活血止痛之效。本方以祛风寒湿药为主，辅以补肝肾、养气血之品，邪正兼顾，有祛邪不伤正，扶正不碍邪之义。诸药相伍，使风寒湿邪俱除，气血充足，肝肾强腱，痹痛得以缓解。3.3 艾灸的温热效应可起到温通经脉,散寒通络止痛之功效。膝眼位于膝关节伸侧面，髌韧带两侧之凹陷中，左右共四穴，鹤顶则位于髌骨上缘中点上方之凹陷处。此二穴均为经外奇穴，均位于膝关节附近温热可直达膝关节。阳陵泉则为足少阳胆经穴，
9、且为筋之会穴，取之既可疏利关节(少阳为枢)，又可舒筋活络。诸穴合用,使标本兼治,共奏扶正祛邪、温通经脉、化瘀消肿止痛的功效。据研究表明艾灸能有效地控制炎症，病灶血管通透性增高，改善血液浓稠性、黏滞性、聚集性等血液流变学和血液动力学性质，降低关节炎症部位的白细胞介素 1(IL-1)的含量，减少炎症刺激，加快局部病理性废物的祛除能力，从而提高痛阈，可明显改善痛症7，从而使膝关节功能得以恢复。3.4 调护锻炼对于老年性骨关节病的患者，除了进行治疗之外，适当地进行功能锻炼及合理的调护是必不可少的。功能锻炼以等张训练、等长训练和等速型训练为主：(1)等张训练：通过牵引膝关节屈伸功能锻炼，长期训练可使屈髋
10、肌的肌肉恢复正常。(2)等长训练：在患者膝上放一枕头，行患膝屈曲主动伸直，即直腿抬高锻炼。可使股四头肌力量恢复正常。(3)等速训练：如骑自行车等，可全面地刺激肌肉中各种类型的肌纤维，降低关节腔内的压力。锻炼期间应改变不良饮食习惯，防治骨质疏松。避免引起疼痛的动作，如爬山、长时间行走等。结果表明，关节腔注射透明质酸钠、口服中药、局部艾灸和功能锻炼，这几种治疗方法各有优点，综合运用这些治疗方法，协同治疗，是一条科学有效方法，中西医结合治疗膝关节骨性关节炎疗效高，无明显不良反应，使用方便，值得临床推广应用。【参考文献】1 冯传汉.千里之行始于足下.祝贺第一届全国关节病诊断治疗研讨会召开.中华骨科杂志，1996，16(1)：3.2 孙瑛.实用关节炎诊断学.北京：北京大学医学出版社，2002，319-333.43 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994，190.4 黄家驷，吴阶平.黄家驷外科学，第 5 版.北京：人民卫生出版社，2004，2384.5 蒋明，朱立平，林孝义.风湿病学.北京：科学出版社，1996，1360-1973.6 诸大由.骨关节炎治疗的现状.中国矫形外科杂志，2000，7(1):7.7 李宁，吴滨，张永玲.艾灸配合运动疗法治疗膝关节骨性关节炎疗效观察.中国针灸，2002,22(11)：730.
