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1、1妇科腹腔镜术后膈下积血对肩痛的影响【摘要】 目的：探讨妇科腹腔镜手术后膈下积血对术后肩痛的影响. 方法：选取 200601/200701 在我科行妇科腹腔镜手术患者 182 例，在相同的 CO2 气腹压力（12 mmHg, 1 mmHg=0.133 kPa）及相同的体位下进行手术，术后常规探查右侧膈下积血情况；返回病房后，采用国际通用的 10 分视觉量表法观察患者术后 3 d 内肩痛的发生率、程度及持续时间. 结果：182 例患者中有 78 例出现膈下积血，其中术后发生肩痛者为 52 例（66.7） ，而 104 例膈下无积血的患者，术后发生肩痛者仅有 44 例（42.3） ，两者相比，其差
2、异具有统计学意义. 结论：腹腔镜手术后，膈下积血会刺激膈肌，引起患者肩部疼痛，膈下积血是术后肩痛的主要原因之一. 【关键词】 膈下积血 腹腔镜 肩痛 并发症 0 引言 腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点，在各级医院迅速普及，随着妇科腹腔镜手术的广泛开展，术后肩痛这一常见并发症已引起普遍关注. 目前普遍认为,气腹后残余的 CO2 对膈神经的直接刺激是造成腹腔镜术后肩痛的主要原因1-2,甚至有些患者术后肩部疼痛的程度超过了手术切口引起的疼痛. 我们通过术后常规探查患者膈下积血情况，对腹腔镜术后患者肩痛与膈下积血的关系进行了探讨. 1 对象和方法 1.1 对象 200601/200701 在海军总医
3、院因妇科疾病择期行腹腔镜手术的患者 182 例，年龄 2149（平均 36）岁. 其中腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术 76 例，卵巢畸胎瘤剥除术 43 例，宫外孕保守手术 22 例，不孕症盆腔粘连松解+宫腔镜通液 21 例，一侧附件切除 20 例. 术前患者均无神经、肌肉或骨骼疼痛的病史，常规检查正常，手术前后不使用抗凝药物，术前按体质量指数(BMI)=体质量（kg）/身高（m）2, 常规计算并记录每名患者的 BMI，宫外孕保守术中已有盆腔积血的患者排除在本研究之外. 1.2 方法手术均在全麻下进行，患者取 30 度头低脚高仰卧体位，手术均由一组医师完成. 气腹以常规气腹针穿刺后向腹腔内充
4、入 CO2 气体使腹压达到 12 mmHg 并自动维持. 采用标准的 3 个套管穿刺口，其中左下腹穿刺口直径为 1 cm，以方便取标本，右下腹穿刺口直径为 0.5 cm. 先做腹腔镜诊断，确定无恶性可疑后开始腹腔镜手术. 手术结束后，生理盐水冲洗腹腔，并将患者改为头高臀低位，尽可能吸出术中积血，然后将患者改为平卧位，常规探查双侧膈下，记录是否有积血，最后按传统方法排出腹腔内残余气体，拔除套管针，缝合伤口. 手术结束即停用麻醉药，患者自然苏醒，所有患者术后均不镇痛. 术后患者回病房后，由专人对患者的肩部疼痛进行观察记录，疼痛评价采用国际通用的 10 分视觉量表法，记录术后 3 d 内肩痛得分，患
5、者术后 4 d 拆线出院. 统计学处理：用 SAS 学习版（第二军医大学版权）作统计分析，膈下有无积血患者的年龄、BMI、手术时间、出血量及术后肩痛评分等临床资料以 xs 表示；对上述各临床资料的组间比较采用两样本 t 检验；对膈下有无积血患者术后发生肩痛率的比较采用 Fisher 精确检验（双侧检验）. P0.05） ；膈下有积血患者手术时间(48.914.1) min，膈下无积血患者手术时间(47.713.7) min，无统计学差异（P0.05）. 膈下有积血患者术中出血量（127.525.4） mL，膈下无积血患者术中出血量（61.416.3） mL，二者相比有统计学差异（P0.05）.
6、 2.2 术后膈下积血 182 例患者中，术后探查膈下有积血的为 78 例（42.9） ，其中，45 例患者仅表现为右膈下积血，33 例患者则表现为双侧膈下积血；双侧膈下无积血的为 104 例（57.1）. 78 例膈下有积血的患者中，41例行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除手术，25 例行卵巢畸胎瘤剥除术，7 例行宫外孕保守手术，5 例行不孕症盆腔粘连松解+宫腔镜下双侧输卵管通液术. 而单纯行一侧附件切除的 20 例患者无一例出现膈下积血. 2.3 术后肩痛的发生 78 例膈下有积血的患者，术后 3 d 内发生肩痛者为 52例（66.7） ，其中，右肩疼痛 30 例（57.5） ，左肩疼痛 7 例，
7、双侧肩部及季肋部疼痛 15 例；而 104 例膈下无积血的患者，术后发生肩痛的有 44 例（42.3） ，19 例（43.2）为双侧肩部疼痛， 9 例为右肩疼痛， 16 例为左肩疼痛； 膈下有积血发生肩痛率高于膈下无积血的发生率（P=0.0016）. 发生肩痛的时间以术后 48 h 之内最常见，72 h 以后多数患者肩痛明显减轻. 发生肩痛的患者中，其平均疼痛分值，膈下有积血组为（5.81.3）分；膈下无积血组为（3.21.4）分，膈下有积血患者发生肩痛的程度强于膈下无积血患者（P=0.015）. 3 讨论 目前腹腔镜技术因手术微创、术后恢复快等优点已广泛应用于临床，但术后穿刺孔部位、腹部、胸
8、部和肩部疼痛仍然困惑着临床医生和患者，尤其是肩部疼痛的发生. 一般认为，腹腔镜术后肩部疼痛是一种牵涉性疼痛1 ，由于膈神经受到刺激反射性的引起肩部的疼痛. 但也有人认为,腹腔镜术后肩痛是多种因素综合作用的结果，研究较多的是 CO2 气体对膈肌的刺激作用，气腹后残余的CO2 对膈神经的直接刺激是造成腹腔镜术后肩痛的主要原因2-4 ，发生率高达35%63%5 ，所以，术后肩背痛一般被归为与 CO2 气体相关的并发症6. 本研究中腹腔镜术后肩痛的发生率为 52.7，与文献报道类似. 临床实践中，我们观察到腹腔镜手术后膈下积存的血液对膈肌也具有一定的刺激作用，并引起患者术后肩部疼痛. 本研究结果表明，
9、膈下有积血的患者术后肩痛发生率为 66.7（52/78） ，而膈下无积血的患者术后肩痛发生率仅为42.3（44/104） ，两者比较，其在术后肩痛发生率上的差异具有统计学意义（P0.05）. 而且，本研究还发现，发生肩痛的患者中，膈下有积血组疼痛程度大于膈下无积血组，表明膈下积血可加重术后肩痛. 另外，膈下有积血患者术后右肩疼痛的发生率为 57.5（30/52） ，而膈下无积血患者术后发生肩痛则以双侧肩痛为主，其发生率为 43.2%（19/44）. 由此初步判断，气腹中 CO2 气体对双侧膈神经均有刺激作用，因此患者往往表现为双侧肩痛；而由于膈下积血多发生于右侧，所以膈下积血患者发生右侧肩痛的
10、机会明显增多. 因此，我们认为，腹腔镜术后膈下积血与术后肩痛有明显的相关性，是引起术后肩痛的主要因素之一. 李全福等7研究了手术体位对术后肩痛的影响，术中采取头低臀高3位者术后肩痛发生率较高，认为腹腔镜手术体位的选取与术后肩痛有一定的相关性，是引起术后肩痛的因素之一. 也观察到：腹腔内有积液、血性液体或腹腔镜术中冲洗腹腔的患者术后肩痛的发生机率增高,可能是腹腔镜手术中采取头低脚高位导致腹腔内液体(血性液体、腹腔渗出液、漏出液、冲洗液等)聚集于上腹部刺激了膈肌及膈神经. 而连蕊等8通过手术结束前向右上腹肝脏周围注入2000 mL 乳酸林格氏液，排出腹腔内残余气体后将患者改为头高臀低位，尽可能将腹
11、腔内液体引流干净，结果发现肩痛的发生率明显降低, 说明腹腔镜手术后膈下积存的血液确实是引起患者术后肩部疼痛的重要因素. 因此，我们应当在腹腔镜术后对腹腔进行较彻底的冲洗. 冲洗过程中，可将患者改为头高臀低位，以利于液体引流入盆腔，并尽量吸尽腹腔内残留的血性液体，减少其对膈肌的刺激，这样可以降低术后肩痛的发生率. 【参考文献】 1 张阳德. 内镜学M. 北京: 人民卫生出版社, 2001: 30. 2 Jorgensen JO, Hanel K, Lalak NJ, et al. Thromboembolic complications of laparoscopic cholecystecto
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