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1、绩效管理是医院改革的抓手首先，当前医改是在一个大的框架下，解决一些制度安排“从无到有”的问题。这一步我们很快会看到成效和进展。第二步要解决“从有到更好”的问题，最主要的是怎样在现有资源配置下提高效率、提高管理和服务的水平。这将是我们马上面临的重要问题，就是任何一个单位都少不了进行绩效的管理。卫生医疗机构生产的是服务产品，多是无形的，如果没有很好的绩效管理，再多的投入也很难产生相应的好效果。很多地方包括一些政策条文，往往只提到绩效工资而忽视了绩效管理。对于绩效工资，大家更容易理解为涨工资，这又回到了计划经济体制下所谓的工资指标、工资额度、怎么分配工资的问题。绩效工资大家看中的是“工资”，绩效管理
2、强调的却是“管理”。公立医院提供公益服务，要想让大家去做，就要改变大家习以为常的很多东西，包括流程、程序、机制以及医生的行为等。实现这种转化，简单的靠几个零碎的规章制度是难以做到的，这需要有一个抓手，而绩效管理是最直接、最科学的办法。此外，从发展的角度来看，绩效管理对医院也有着重要的意义。医院最重要的就是提供医疗服务，和病人打交道，这种救死扶伤的事有很高的风险性，没有很好的管理想做大做强是很难的。所以，不管是从改革的角度，还是发展的角度去看，现在的医疗机构特别是公立医院应该真正的去研究去实施绩效管理。在做绩效管理的时候要把薪酬放在核心位置。我们提倡白衣天使要奉献，这没错，但还要有激励他们的制度
3、保障，不能长期让老实人吃亏。如果经常加班加点，难事苦事都做了，大胆的探索尝试了，但最终在绩效上、在报酬上没得到应有体现，对改革的积极性就是一种挫伤。如果想要医生有很好的服务态度踏踏实实地做好本职工作，就要给他一个基本的保障，给他一个科学合理的衡量，那就是科学的薪酬管理。如果赚钱的事大家都愿意干，担风险的事大家都不愿意干，大家就会比谁能用贵的药，谁能用贵的检查，谁胆子大谁收入就高，谁按规范走往往吃亏。那结果肯定是看病越来越贵，公益性难以发挥。只有科学的薪酬制度才能能起到很好的激励和约束作用。应体现社会效益和经济效益并重绩效管理最初是在国外的企业里实施，随着我国改革开放的逐步引入，你会看到所有的经
4、典理论，所有的成功案例，包括很多很多模式，我们都是参照国外企业的。国外的企业它是一个市场当中的主体，是在一个开放竞争的环境中生长的，对它们而言这些做法效果很好。但是作为企业，虽然应该有一定的社会责任，但它是要营利的，是以利益最大化为目标的。不管是在理论上还是实践上我们都自觉不自觉地受到了企业管理的影响，所以在以往的公立医院绩效管理当中，很多是以经济效益为中心的，但这和我们公立医院的使命、定位是有冲突的。这种以经济利益为导向的模式已经影响到医院、科室乃至医生的行为，使他们逐步地向钱看。我们认为，公立医院要发展，前提是要履行好自己的使命，给社会提供必要的公益服务。政府尽力尽责地给你提供支持，你就要
5、最经济、最实用、最高效地给我们看好病。所以我们不能再沿用原来简单的以经济效益为核心的那一套绩效管理的模式了，而是要转向一个能体现公益服务、社会效益和经济效益并重的指标体系。这个指标体系的构建，就是由简单单纯的经济效益为主转为社会效益、经济效益并重，在提供公共卫生服务、医疗服务时，不是简单地考虑供方，同时也考虑需方，也就是说不仅考虑医院的发展、医生的报酬，还要考虑患者怎么样 在这里得到最大的服务、最低的成本、最好的感受。最好的服务、最低的成本，大家都很容易理解。但是还有一个就是患者满意。搞绩效还用患者满意吗？答案是肯定的。患者体验是在很多发达国家很多医院管理服务里面很重视的一个指标。就是说，你这
6、一套管理方法灵不灵最终是要患者和消费者说了算。这三方面我们是必须要做好的。这样的话我们的指标体系才能够适应国情，特别是适应公立医院改革发展的目标，也有助于缓解人们看病难、看病贵的问题，也使得我们能够创新，与时俱进，能够让绩效管理在中国卫生医疗系统扎根、开花、结果。要切合公共卫生机构的特点上面卫生主管部门强调绩效，是指对医院外在整体的评价，比方说你的投入产出多少，服务量有多大，这没有深入到内部；而基层内部搞绩效工资，更多的强调我去年挣多少今年挣多少。这个问题恰恰是最值得研究的，因为大家都是看到自己的这一段，并没有从宏观到微观、供方和需方结合起来。而老百姓翘首期盼的是你改革、你增加投入了，究竟对我
7、的服务提高多少。如果我们从国家宏观的政策到微观实施再到消费者，把这些环节联系起来考虑，绩效管理的重要性就完全显现了，你就会看到确认公立医院绩效管理的新模式、新体系多么重要。国务院提出来在基层医疗机构推行绩效改革。基层医疗机构是两大类，一类是医院，医院要承担这样的使命、责任和工作；另一类是在城市社区、基础的乡镇医院和一些公共卫生机构，包括妇幼保健医院、儿童医院、传染病医院、疾控中心等。这些机构一方面随着国家投入的增加要进行绩效的管理，另一方面他们提供的公共服务更加具有社会效益的特征。因为公共卫生提供的是公共服务，没有办法来很精确地量化指标，没有办法核算经济效益。比如我预防做得好，使公众发病率降低
8、，但很难说“发病率降低”值多少钱？怎么估量？人们健康水平的改善不可能像做外科手术一样，一下子药到病除了。公共卫生服务做得好的，需要一个周期，需要几年甚至几十年的时间，这有很多例证。因此，我们强化绩效管理时，知道这种工作的特点。用这种新的绩效管理的概念去工作，绩效管理和工作的内容、期待的目标就相吻合了。否则，如果还是用经济绩效来考核，他们就没办法做中长期考虑，没办法把重点放在社会效益、患者体验上，而只能做一些急功近利的、应景的事情，就会影响到公共卫生作用的发挥。所以说这种管理对卫生医疗可持续发展，对真正落实医改政策具有基础性和关键性的地位。现 在上面出台了一揽子的改革计划，但上面千条线下面一根针
9、，最终这些政策都要到基层的医疗机构去实施。究竟是有选择地做，还是不折不扣地做？怎么激励他们去做？如何让从管理层到医生护士各个部门都愿意去落实这些改革政策？关键就在于我们基层的绩效管理怎么做。驱动型公立医院绩效管理模式可以说，任何组织都有生命周期，并且在不同的阶段表现出不同的特征。据此可以分出两类来，一类组织是正处在稳定发展时期，内、外部环境相对稳定，其任务就是在现在的条件下稳定发展，提高效率，不需要大的调整；另一类组织，是处在变革期，不仅要解决发展问题，还要突破瓶颈去调整，适应新的环境。机会成本在经济学上是一种非常特别的既虚既实的一种成本。它是指1笔投资在专注于某一方面后所失去的在另外其它方面
10、的投资获利机会。萨缪尔森在其经济学中曾用热狗公司的事例来说明机会成本的概念。热狗公司所有者每周投入60小时，但不领取工资。到年未结算时公司获得了22000美元的可观利润。但是如果这些所有者能够找到另外其它收入更高的工作，使他们所获年收达45000美元。那么这些人所从事的热狗工作就会产生一种机会成本，它表明因他们从事了热狗工作而不得不失去的其它获利更大的机会。对于此事，经济学家这样理解：如果用他们的实际盈利22000美元减去他们失去的45000美元的机会收益，那他们实际上是亏损的，亏损额是450002200023000美元。虽然实际上他们是盈利了。那么如何理解上述这种现象呢？我们设想他们（以自己
11、的劳动）投入热狗工作P所得的收益仍然是22000美元，而（以相同的劳动）投入某种工作Q所得的收益也是45000美元。那么按照人们所理解的机会成本概念，他们投入工作P的机会成本是工作Q的收益即45000美元，同样，投入工作Q的机会成本是工作P的收益即22000美元。工作P、Q之收益互为对方的机会成本。但是实际上，由于任何一个单位的投资（无论是劳动投资还是资金投资）都具有专注性，因此不能设想投资获得二注收入（所谓“二注”即是指同时分为2个或多个方面的注入，如1个单位投资额分为2个注入方面，这是不可能的。1个单位的投资额只能在同一时间专注于某个行业的某一点上，这即是“投资专注”性）。通俗地说，1笔投
12、资不能同时被假设为获得2笔（或2笔以上）投资的收益。所以在计算机会成本时我们不能用1笔投资的二注收入来叠加，也不能用它的二注成本耗费来叠加。比如我们不能算他们在从事热狗工作的过程中又再想同时获得工作Q的收益，以致如果不能获得这个收益就认为产生了机会成本。如果他们真能获得这样的二注收益，那么他们应该获得2200045000美元的二注收入，而不单止22000或45000美元。但以上人们通常所认为的“工作P、Q之收益互为对方的机会成本”似乎具有这种投资与收益的二注性，因为它想在获得当前的工作P之收益的同时，又想要获得工作Q的收益，当不能获得工作Q的收益时，就被认为是亏损的。特别是当已经获得较高收益的
13、同时还想得到较低收益的情况。比如当从事工作Q已经获得比工作P更多的收益时，还想到失去了工作P的更少收益，这样的话，所理解的机会成本就不对了。实际上机会成本应该是这样：工作P对于工作Q来说具有机会成本，但工作Q对于工作P来说就已经没有机会成本了，因为工作P的收益比工作Q小。因此所谓机会成本实际上只是“相对机会成本”而没有绝对机会成本。当一个人正在从事的工作收益比较低时，相对于你所能从事的更高收益的工作来说，就产生了机会成本。比如一个人能够做经理和教师，而经理工作的收入显然要比教师的收入大，因此当你从事教师工作时，相对于经理工作来说你就存在着一个机会成本的问题，但是我们不能反过来，说从事经理工作会
14、使你失去教师工作的更低收入，从而产生一个机会成本。收入大的工作相对于收入小的工作来说，是没有机会成本的，因为你已经找到了一个更好的机会使你更好的收入。在此所谓“机会”实际上就是寻求更大利益的机会，既然获得了更大利益，那么因失去机会所导致的利益丧失也就相对没有了。那么，由于从事工作P比从事工作Q所获得的收入较小而产生了机会成本，其机会成本量是工作Q的收入减去工作P的收入，即450002200023000美元。他们因此亏损了23000美元。如果他们的工作P的收入渐渐提高，从22000达到40000，则他们所失去的机会成本只是45000400005000美元。如果他们的工作P的收入再提高到与工作Q相
15、等的45000，则他们的工作P与工作Q对比就只有等于零的机会成本了，即45000450000。如果工作P的收入再提高到比如50000，则他们从事工作P的机会成本相对于工作Q来说就是45000500005000美元，机会成本为负数。机会成本为负数表明什么呢？表明他们工作P相对于工作Q来说已经非但没有机会成本，而是还大大“抵值”呢！由于成本作为一种代价耗费是总是趋向于最小化的，因此从事一项工作，它的机会成本越小越好，它的最小值自然要包括0值以下的负数。从经济学角度解析我国医疗卫生改革之现状系列之一药品虚高定价的动力公立医院不是纯公共产品，是准公共产品，从某种意义上还带有私人产品的性质。医院提供服务
16、，病人购买服务。医院具有经营性质，在市场结构框架下，具有供需双方两个要素。因此，分析医院的经营活动，市场规律是有效的，从经济学角度分析医疗活动的现象是有意义的，对于目前医疗卫生改革也是具有重要的参考意义。 药品虚高定价的根本动力药品是有千方百计虚高定价的动力的，其手段就有包括改变产品名称、剂型、包装等等方式来提高具有同样疗效药品的价格。在前几年我国出现的“新药特药审批”的寻租现象，充分证明药品生产企业对提高药品定价的强烈愿望。根据西方经济学定价原理，生产企业是具有提高产品价格的愿望，但是不敢虚高定价，因为定价上升，需求下降，造成销售量下滑，利润降低，企业亏损。我国药品的虚高定价现象，体制不完善是一方面原因，另一方面原因就是市场规律没有发挥其应该具有的作用，导致市场失灵。原因分析如下：药品生产企业主要有两种销售渠道，一是零售药店，二是
