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1、大 家 好,胃十二指肠溃疡穿孔 急性弥漫性腹膜炎,课 程 安 排,查 房 目 标,掌握 胃十二指肠穿孔治疗,胃十二指肠溃疡在活动期逐渐向深部侵蚀，由粘模至肌层，终致穿破浆膜而发生穿孔。穿孔部位多数位于幽门附近的胃十二指肠前壁。胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症。,疾 病 概 述,多发生于冬春两季，男女比例约615：1，可发生于任何年龄，以3050岁多见。十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高310倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46 岁。该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。,诱发因素,1、有溃疡病史，穿孔前数日溃疡病症状加剧。 2、诱因：情绪波动、过度疲劳、刺
2、激性饮食、服用糖皮质激素药物。,临床表现,穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为： 骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，疼痛难忍 ，可有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现，常伴恶心、呕吐。,体征,体检时病人表情痛苦，仰卧微屈膝，不愿移动，腹式呼吸减弱或消失；全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，尤以右上腹最明显。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；听诊肠鸣音消失或明显减弱。,实验室及辅助检查,病人有发热，实验室检查示白细胞计数增加，血清淀粉酶轻度升高。在站立位X线检查时，80%的病人可见膈下新月状游离气体影。,1非手术治疗 ： 持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续外漏 输液以维持
3、水、电解质平衡并给予营养支持 全身应用抗生素控制感染 经静脉给予H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。 非手术治疗68小时后病情仍继续加重，应立即转行手术治疗。,治 疗,2.手术治疗 （1）单纯穿孔缝合术：优点是操作简便，手术时间短，安全性高。穿孔修补通常采用经腹手术，也可经腹腔镜行穿孔缝合大网膜覆盖修补。 （2）彻底性溃疡手术：优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题。 手术方法包括胃大部切除术外，对十二指肠溃 疡穿孔可选用穿孔缝合术加高选择性迷走神经 切断术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。,治 疗,手 术 治 疗,急性弥漫性腹膜炎,疾病概述,腹膜炎是脏层和壁层腹膜对细菌 、化学、
4、物理或异物损害所产生的急性炎症反应 。,腹膜解剖,二 、腹膜的生理功能,滑润作用 防御作用 吸收作用 渗出与修复作用,（一）根据腹膜炎的发病机理分类 、原发性腹膜炎: 、继发性腹膜炎:,三、病因及分类,急性继发性腹膜炎的常见原因,1、局限性腹膜炎 、弥漫性腹膜炎,（二）根据病变范围分类,1化学性腹膜炎 2细菌性腹膜炎,（三）根据炎症性质分类,腹膜受刺激 充血水肿 产生大量浆液性渗出液 稀释腹腔内毒素 导致严重脱水,电解质紊乱 1、渗出液中逐渐出现大量中性粒细胞，吞噬细胞，可吞噬细菌及微细颗粒。加以坏死组织，细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为混浊，继而成为脓液 2、常见之以大肠杆菌为主的脓液呈黄
5、绿色、稠厚，并有粪臭味.,三、病理生理变化,（一）腹痛:这是腹膜炎最主要的症状 （二）恶心、呕吐：此为早期出现的常见症状 （三）发热： （四）感染中毒： （五）腹部体征：腹胀,压痛反跳痛,腹肌紧张盆 腔感染存在,临床表现,实验室检查化验及X线检查：,1.白细胞计数增高 2.腹部X线检查：可见肠腔普遍胀气并有多个小气液面等肠麻痹征象，胃肠穿孔时，多数可见膈下游离气体,原则上是极积消除引起腹膜炎之病因，并彻底清洗吸尽腹腔内存在之脓液和渗出液，或促使渗出液尽快吸收、局限。或通过引流而消失，为了达到上述目的，要根据不同的病因，不同的病变阶段，不同的病人体质，采取不同的治疗措施。总的来说，急性腹膜炎的治
6、疗可分为非手术治疗和手术治疗两种。,七、治疗,指征是： 腹腔内原发病灶严重者 弥漫性腹膜炎较重而无局限趋势者 病人一般情况差，腹腔积液多，肠麻痹重，或中毒症状明显，尤其是有休克者 经保守治疗（一般不超过12小时），如腹膜炎症与体征均不见缓解，或反而加重者 原发病必须手术解决的，如阑尾炎穿孔、胃、12指肠穿孔等,(二) 手术治疗,（三）非手术治疗方法,体位：在无休克时，病人应取半卧位，有利于腹内之渗出液积聚在盆腔 禁食 胃肠减压 静脉输入晶胶体液 补充热量与营养 抗菌素的应用 镇痛,（三）手术治疗,病灶处理 清理腹腔 引流,重点分析 胃管打结原因分析及处理,原因分析,在胃管插入受阻时未引起重视；
7、因患者咽喉部及食管本身就存在一定程度的水肿、狭窄，当插入胃管经过狭窄处，末端回旋盘绕，如果此时再继续插入则会导致打结,操作用力不均，拔胃管时速度过快,使得盘曲的胃管来不及展开。,危害及后果：,1）反复插入会引起或加重鼻咽喉部充血水肿。（2）打结拔出胃管时也可损伤鼻黏膜。（3）反复插入刺激咽喉可引起恶心，甚至呕吐，导致窒息。（4）影响手术创口的愈合,性别：男 年龄：73岁 职业：农民 婚姻：已婚 民族：汉族 姓名：程晋敏,籍贯：安徽 文化程度：小学 医疗费用支付形式： 农村医疗保险 住址：椒江界牌三官堂 联系电话：13155686267,一般资料,住院号：157781 入院时间：2010-8-1
8、1-4：00 入院诊断：1、胃十二指肠溃疡穿孔、急性腹膜炎2、右肾囊肿 资料收集时间：2010- 8-11-8：00,资料来源：患者儿子 资料可靠程度：高 入院类型：急诊 入院方式：平车 入院处置：做好术前准备，急诊手术,实 验 室 检 查,血型：B型，Rh阳性 WBC: 8-11 急诊8.3 8-12(术后第1天）12.7 8-16（术后第5天）7.1,中性粒细胞数： 8-11 26.8%（急诊) 8-12 86.6 8-16 68 电解质： 8-12 均正常 8-16 均正常,白蛋白: 8-12（术后第一天）29.8g/l 8-16(术后第4天）34.3g/l,HB: 8-12 124g/
9、l(术后第1天） 8-16135g/l（术后第5天）,实 验 室 检 查,辅 助 检 查,2010.8.11 CT示：腹腔游离气体，大网膜密度增高，提示胃肠道穿孔伴腹膜炎，腹水。右肾囊肿。 附件：右侧胸腔少量积液，腰椎管内多发低密度影,8-17 病理切片示： 胃窦部送检组织呈炎症性病变。,体 格 检 查,体温：37.5 脉搏:84次/分 呼吸:24次/分,血压:110/70mmHg 身高：卧床 体重：卧床,根据十一种健康功能型态采集资料,1.健康观念/健康管理型态,自觉健康状况：病中 既往病史：有“胃病”病史50余年，自服吗丁啉。 家族史：无 过敏史：青霉素 吸烟：每天半包50余年。,饮酒：偶
10、饮酒 药物依赖/药瘾/吸毒：无 环境中危险因素：无 遵从医护计划/健康指导：完全遵从 寻求促进健康的行为：有 对疾病的认识：初步认识,2、营养/代谢型态,膳食种类：普食 饮食习惯：良好 食欲：好 进食方式：正常,近6月内体重变化：术前无变化，入院时体重未知，术后第4天体重53KG. 咀嚼困难：无 吞咽困难：无,3、排泄型态,排便：术前正常，14号解黄色糊状便 排尿：术前正常，术后留置导尿 引流：胃肠减压，盆腔引流管。,4、活动/运动型态,生活自理能力：术前能自理，术后完全依赖，现 自理 辅助用具：无 活动耐力：术后床上活动自如，15号开始在搀扶 下行走,5、睡眠/休息型态,睡眠：平时无失眠史，
11、每晚约6小时。 午睡：无 辅助睡眠：无,6、认知/与感知型态,疼痛：术前有，术后 切口疼痛 视力：正常 听力：正常 味觉：正常,记忆力：良好 注意力：正常 语言能力：正常 定向力：正常,7、自我概念型态,对自我的看法：满意 情绪：平稳,8、角色/关系型态,就业情况：农民 家庭结构：25岁结婚，配偶及育有5子女均体健。 家庭关系：和睦 社会交往情况：正常 角色适应：良好 经济状况：一般,9、性/生殖型态,10、压力/应对型态,对疾病和住院反应：适应 过去1年内重要生活事件： 无 支持系统：照顾者胜任 家庭应对：能满足,11、价值/信念型态,宗教信仰：佛教,术 前,舒适的改变（8-11）,护理措施
12、,讲解疼痛的评分方法，原因，缓解方法 遵医嘱抗菌补液治疗. 指导其听音乐，看电视等分散注意力. 取舒适的体位.,效 果 评 价,疼痛减轻，NRS评分1分 (8-12),焦虑（8-11）,护理措施,宣教住院的环境、住院安排、手术的必要性。 通俗地讲解疾病有关知识,治疗经过 和家属一起参与,效 果 评 价,（8-11）患者能配合作好术前准备.,术 后 诊 断,潜在并发症：出血 体液不足的危险 舒适改变 营养失调：低于机体需要量 活动无耐力 排尿型态改变,知识缺乏 焦虑 潜在并发症：吻合口瘘 潜在并发症：感染 潜在并发症：电解质紊乱 潜在并发症： 肠粘连 肠梗阻,潜在并发症：出血(8-12),护理措
13、施,遵医嘱使用泮托拉唑治疗 吸氧、心电监护，观察生命体征、尿量、腹部 症状体征变化、切口敷料 保持引流管通畅，观察各引流管的引流液颜色 、量、性状等变化,效 果 评 价,8-12生命体征平稳，停心电监护 8-15胃管无明显液体引流出予拔除。盆腔引流液为淡黄色浑浊液。 8-15无腹腔出血征象,有感染的危险（8-11）,护理措施,保持病房空气清新，经常通风，注意保暖 做好基础护理,保持皮肤清洁干燥，每日会阴、 口腔护理2次 保持引流管通畅，做好引流管护理，观察引流 液颜色、性状等变化， 鼓励早期活动，进行深呼吸及有效排痰 保持切口敷料干洁，必要时更换敷料 加强营养，遵医嘱使用抗生素，观察药物作用
14、及不良反应 定时监测血常规、观察体温变化 注意咳嗽咳痰、肺部体征、腹部症状及体征、 切口等情况,效 果 评 价,8-16体温37.4 ，肺部呼吸音清，无罗音 8-16 WBC7.1 109/L 中性粒细胞 68% 8-16切口无红肿渗出。 8-16无腹痛腹胀，腹部无压痛,有电解质紊乱的危险（8-11）,护理措施,观察有无低钾，低钠血症的症状及体征 关注电解质报告 关注补液情况,效 果 评 价,8-12查电解质基本正常。 8-16查电解质基本正常。 无低钾低钠症状出现。 出入量平衡,潜在并发症： 肠粘连 肠梗阻(8-12),护理措施,观察胃液的量，性状，色 听诊听肠鸣音，观察肛门排气情况 观察腹
15、部体症，有无肠梗阻的体症,效 果 评 价,8-14胃管无明显液体引出，肠鸣音恢复 8-15肛门排气,进食米汤后无腹痛腹胀,无肠梗阻的体征,体液不足的危险（8-11）,护理措施,评估患者生命体征、出入液量、尿量、末梢循 环等 保持静脉通路通畅，遵医嘱补液，合理安排输 液顺序 监测HR、BP、尿量等情况，观察各引流管引流 液的量、性状、颜色等 监测肾功能、电解质等,效 果 评 价,8-14患者自觉无明显口渴 8-14进出液量平衡，HR80-100次/分，血压正常、尿量30ml/h,舒适的改变(8-11） ）,护理措施,术后适时取半卧位,指导、协助翻身,用手保护 切口,减少切口张力,妥善固定引流管,
16、避免牵拉 观察镇痛泵使用情况及教会使用方法 调节心电监护仪QRS音量，放置各导线在合适 位置 按时进行口腔、会阴护理，指导漱口 咳嗽时正确保护切口，使用腹带 妥善固定各引流管，避免各管道限制床上活动 协助擦身、更衣等，做好基础护理,增加舒适,效 果 评 价,（8-14）术后三天切口疼痛控制在NRS评分3分 安静时切口痛不明显 夜间睡眠时间6小时，引流管等引起的不适感不明显,营养失调-低于机体需要量（8-11）,护理措施,评估肠功能恢复情况，引流液的量、性状、色 鼓励早期活动，促进肠蠕动的恢复，观察肠鸣 音情况 情况允许时每周测体重一次 监测血浆蛋白、血色素及血生化结果,效 果 评 价,8-16复查血清白蛋白34.3g/l、 血色素135g/l、 钾钠氯均正常 8-16测体重58KG,活动无耐力（6-15）,护理措施,评估病人活动无耐力的程度、翻身活动时脉搏 等 妥善固定引流管，避免牵拉及脱落，根据患者 耐受程
