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1、第七章 温热类温病 第五节 主要证治,第五节 温热类温病主要证治,一、卫分证治 温热类温病的卫分证以发热、微恶风寒、口微渴为主证。以风热、燥热居多。 解表透邪为基本大法。,1风热犯卫（多见于风温）,【证候】发热，微恶风寒，无汗或少汗，口微渴，微咳，咽喉红痛，舌边尖红，舌苔薄白欠润，脉浮数。,分析思路 病变层次卫分 病变部位肺（卫） 病性-风热 病机:风热侵袭，卫受邪郁，肺气失宣,【病机】风热袭表，肺卫失宣 【治则】辛凉解表，宣肺泄热 【方药】银翘散、桑菊饮 鉴别： 二方均为辛凉解表方剂，适用于风热侵犯肺卫之证，但两者清解之力有轻重区别。,鉴别,辛凉平剂 银翘散以辛凉为主而稍佐辛温之品，其解表力
2、较强。适应以卫气闭郁,表热较重者，以发热恶寒咽痛为主证。,辛凉轻剂 桑菊饮辛凉与宣肺止咳药配伍, 偏于肺失宣降，表证较轻，以咳嗽为主证者。,讨论：,1、银翘散服法：为散，勿过煮，频服。 “上杵为散，鲜苇根汤煎，香气大出即取服，勿过煮，肺药取轻清，过煮则味厚入中焦矣。病重约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服，夜一服，不解者再作服。 体现了“治上焦如羽”的原则,2、银翘散的配伍体现了宣透原则，有轻可去实之能。吴鞠通称其为“辛凉平剂”（少量辛温药于清凉之剂之中），后世列为主治风温初起之代表方剂。,辛凉轻剂，平剂，重剂讨论,辛凉轻剂 桑菊饮 辛凉平剂 银翘散 辛凉重剂 白虎汤 所谓辛凉轻剂
3、，平剂，重剂的确定是依据三方透邪外达之力度，白虎汤为辛凉重剂虽为气分证代表方，但透邪外达作用却是一致的。,临床应用,口渴较甚加天花粉、沙参以生津清热 兼项肿咽痛加马勃、玄参以解毒消肿 咳嗽较甚杏仁、桔梗合用以宣利肺气 痰多加瓜萎、川贝等化痰止咳 恶寒已减，可减少或减去荆芥、豆豉。,2燥热犯卫（多见于秋燥）,【证候】 发热，微恶风寒，头痛，少汗;干咳无痰或少而粘，甚则咳声嘶哑，咽干鼻燥，口微渴;舌边尖红，苔薄白而燥，右脉数大. 证候特点： 卫分证津液干燥证（干，声嘶，苔燥）,辨证要点： 发热微恶风寒，干咳，咽干鼻燥，苔薄而燥. 治法： 辛凉甘润，清透肺卫 方剂： 桑杏汤,燥热犯卫,因病在上，诸药
4、用量及气味俱轻，重则必过病所，体现“治上焦如羽”。桑杏汤全方辛凉甘润合用，使邪去津液不伤，津复肺气自平。,【临床运用】,咽喉红肿干痛，加牛蒡子、桔梗、玄参、甘草以生津润燥。 干咳少痰，加海蛤壳、栝楼皮、枇杷叶润燥化痰。 发热较重，加银花、连翘清透表邪。,临床应用,燥干清窍： 发热，口渴，耳鸣，目赤，龈肿，咽痛等清窍干燥症，苔薄黄而干，脉数。 治宜清透气分燥热，润燥利窍。 翘荷汤加减温病条辩,临床应用,翘荷汤温病条辩 薄荷-辛凉清利头目 连翘、黑栀皮 清宣上焦气分燥热 绿豆衣 桔梗、甘草-甘宣透、润燥、利咽。,鉴别,注意风温初起与秋燥初起的鉴别 初起均有肺卫见证 鉴别关键是有无津液干燥见证,二
5、气分证治,证候复杂多变. 病位有在肺、胸膈、胃肠、胆、三焦等不同,从而出现相应表现。 治疗以寒凉药物直接清泄里热。,(一）邪热在肺,1肺热壅盛（多见于风温） 【证候与分析】 身热，汗出，烦渴;咳喘，甚则气急鼻 煽，胸闷胸痛;咳痰粘稠不爽，痰多黄稠; 舌红苔黄，脉数,证候特点：气分证肺气宣降失司 (咳喘、痰粘、气急、鼻煽) 【病机】邪热壅肺，肺失宣降 【治则】清热宣肺平喘 【方药】麻杏石甘汤温病条辨 注意麻黄石膏的用量比例。一般石膏是麻黄用量的510倍。,临床应用,痰多咳甚气急加葶苈子、桑白皮以肃降肺气 胸痛加郁金、佛手、桃仁理气通络 痰中带血加白茅根、侧柏叶、仙鹤草以凉血止血 咳嗽痰黄稠加瓜萎
6、实，浙贝母，鱼腥草以清肺化痰 酿痰阻气恋邪难解加芦根、瓜蒌、荸荠、桔梗、浙贝母等。 波营窜血外发红疹银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶,玄参方。,（1）肺痈痰热瘀血壅结于肺，蕴蓄成痈 证候咳吐腥臭黄痰，甚则痰中带血，苔黄腻，脉滑数。 治则清肺化痰，逐瘀排脓 方药苇茎汤合桔梗汤（苇茎、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗，甘草）,（2）暑热犯肺 证候身热，头晕，心烦，咳痰 治则清暑宣肺，化痰止咳。 方药雷氏清宣金脏法（牛蒡子、川贝母、马兜铃、杏仁、瓜萎皮、桔梗、冬桑叶、枇杷叶）,2燥热伤肺,【证候】身热，干咳无痰或少痰，甚则痰中带血，气逆而喘，胸满胁痛，鼻咽干燥，心烦口渴，少气乏力，舌边尖红赤，苔薄白燥或
7、薄黄燥，脉数。,燥热伤肺,证治特点 气分证:身热苔黄脉数 肺失清肃:气逆咳喘 燥伤肺津:干咳无痰、鼻咽干、苔燥 病机 燥热壅肺，损伤气阴,燥热伤肺,治法 清肺泻热，养阴润燥 方药 清燥救肺汤 辛凉 辛寒 甘润 宣降肺气 (注意石膏用量宜小 ),讨论,注意：本证舌边尖红，苔薄白燥需与表证鉴别；心烦伴痰中带血又要区别于营分证。 由于燥热在肺，肺燥津伤严重，喻嘉言创清燥救肺汤，救肺意在急清燥热生津，用清热润燥生津之品。由于肺主气，肺阴受损，无论有无气虚，可加人参、甘草益气以助生津救肺，正如难经：“损及肺者益其气”。本方也可去掉阿胶滋腻，以防恋邪。,临床运用：,若卫表尚有郁热酌加连翘、牛蒡子等以透邪外
8、出，并去阿胶以防恋邪 痰多可加瓜篓、贝母以化痰 痰中带血可加侧柏叶、白茅根、仙鹤草等以凉血止血 胸满胁痛甚者酌加丝瓜络、郁金、橘络等和络止痛,3肺热腑实,【证候】 身热，痰涎壅盛，喘促不宁，腹满，便 秘，苔黄腻或黄滑，脉右寸实大。 【分析思路】 病变层次气分 病变部位 肺 肠,病机: 肺经痰热壅阻，肠腑热结不通 肺肠并病 辨证要点：痰喘，潮热，便秘。,治法】宣肺化痰，泄热攻下 【方药】宣白承气汤温病条辨 生石膏 生大黄 杏仁粉 瓜萎皮 吴鞠通 ：“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也”.,（1）肺燥肠闭 证候咳嗽不爽而多痰，胸满腹胀，大便秘结，舌红而干。 治则肃肺化痰，润肠
9、通便 方药五仁橘皮汤,证候分析 病变层次气分 病变部位肺,肠 咳嗽不爽燥热伤肺，失于宣畅 胸满痰多肺气输布失常，津液停聚成痰。 腹胀，大便秘结肺失布津，大肠失于濡润，传导失职。,临床应用,临证亦可加桔梗、前胡、紫箢等开通肺气以恢复肺之输布津液功能。 津液耗伤重者，要注意补充水分，多饮水，蜂蜜、新鲜水果汁等。,4肺热发疹,【证候】 身热，咳嗽，胸闷，肌肤红疹，苔薄白，舌质红，脉数。 【治则】 宣肺泄热，凉营透疹 【方药】 银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶，倍玄参方温病条辨,讨论,本证病机为肺经气分热邪波及营络，病属气营同病. 根据“疹为太阴风热”，故本证属风温病特征之一。 肌肤发疹说明邪热有外
10、达之机，以银翘散宣肺达邪，治疗的目的在于使疹透发，前人有“疹易透发，勿宜补气”的原则，是热病发疹的治疗要义.,讨论,本证用银翘散体现了“治上焦如羽”的原则。去豆豉乃去其解表之用，方中荆芥亦可去之；加用细生地、丹皮、大青叶、玄参以凉营泄热解毒，使本方两解气营。 透发并非升提，禁用升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根、三春柳等辛温升散之品，防劫阴动血。此外，也不宜过早使用犀角等凉泄药，以免冰伏邪热。,(二）热在胸膈（多见于风温、春温）,1 热郁胸膈 证候身热不甚，心烦懊恼，起卧不安。 【治法】清宣郁热 【方药】栀子豉汤,2热灼胸膈 【证候】身热不已，面红目赤，胸膈灼热如焚，烦躁不安，唇焦，咽燥
11、，口渴，口舌生疮，齿龈肿痛，或大便秘结，舌红，苔黄，脉滑数。 【治法】清泄膈热 【方药】凉膈散（太平惠民和剂局方）,热在胸膈,分析 热郁胸膈（轻证） 初起，属气分、身热不甚、心烦懊恼。 热灼胸膈以热甚烦躁、胸膈灼热如焚为辩证要点，邪热燔灼胸膈，犯及心胃，津液受损，腑气不降。 治法 轻证：清宣郁热 栀子豉汤 重证：清泄膈热 凉膈散,讨论,热郁胸膈证虽热在气分，但热势不甚，蕴郁胸膈，气机不畅,里热未甚，津伤较轻,当“火郁发之” . 热灼胸膈，里热亢盛,充斥上下,津伤严重，治以凉膈泄热，清上泻下。,热灼胸膈证治的讨论,热灼胸膈证便秘机理为：热炽胸膈及肠，腑气不通。不同于腑实证.。 凉膈散治疗关键在于
12、泻下邪热，借通腑给胸膈邪热以出路，意在“以泻代清”. “以下代清”是本治法的特色之一，这里“下”仅仅是手段，是导无形之热以下行，并非专为便秘而设，因此，但见胸膈灼热，无论有无便秘，均可投用。,讨论,和剂局方凉膈散，为粗末，入竹叶，蜜少许，水煎去渣，食后服。小儿酌减，得利下，住服。 本方配伍特点：上能宣透，下能导泄，胸膈肺热自清。,临证加减,上焦热盛，津伤口渴加天花粉生津止渴，重用栀子清热生津。 兼呕逆加生姜、竹茹和胃降逆 若兼咳嗽加杏仁、枇杷叶、牛蒡子宣肺止咳 热甚重用黄芩直折里热。 上中焦火毒炽盛可加入生石膏、知母、黄连等以泻火解毒； 口渴，咽燥可加入花粉、芦根以生津止渴。,临证加减,痰热结
13、胸者，症见心下痞，按之痛，用小陷胸加枳实汤辛开散结，苦寒降泄。 身热较盛，宜加强清泄胸膈之热，可用柴胡注射液肌注，病情较重者，可合用双黄连粉剂或穿琥宁等静脉点滴。 现代：治疗感冒，流行性脑膜炎，乙型脑炎，高血压，胆囊炎、胆结石、急性眼结膜炎、妇科疾病、小儿肺炎。,（三）邪热在胃,1邪热犯胃 病机 邪正剧争，热炽津伤。 【治法】清热生津 【方药】白虎汤（伤寒论）,讨论： 、白虎本为达热出表。由于病机特点是里热蒸腾，邪机向外，所以使用“辛凉重剂”。辛能宣透，寒可清热，清热解肌，达热出表。,、白虎汤“四禁” 浮弦而细 浮有表，弦细为阴不足。 脉沉 邪在里，有力为腑实，无 力为肾虚。 汗不出 里热未盛
14、或表闭。 不渴者 未伤津。 “不可与也”含义是不能原方使用。,临证运用,如兼肺热痰咳可加入杏仁、瓜萎皮、银花、鱼腥草以清肺化痰 火炽津伤:高热，小便短涩不利，口渴无汗，舌干红，苔黄燥苍老，脉细数。治以清热泄火，甘苦化阴冬地三黄汤温病条辨 气营（血）两燔:证见身热，烦渴，斑疹出血，苔黄舌绛。治以清气凉血养阴,方药白虎加生地汤,阳明热盛，津气耗伤较轻：证兼背微恶寒，脉芤。治宜清暑兼以益气生津，方如白虎加人参汤。 胃热阴伤：身热自汗，面赤，神迷，身重难以转侧（气随津泄气机失运），多睡眠，鼻鼾，语言难出，苔黄燥，脉数。暑热盛，津气耗伤，治宜泄热救津，方用竹叶石膏汤。,暑伤津气：身热心烦，溺黄，口渴自汗
15、，气短而促，肢倦神疲，苔干，脉虚无力。暑热渐轻，津气耗伤渐重，治宜清热涤暑，益气生津。方用王氏清暑益气汤。 津气欲脱：身热已退，汗出不止，气短喘喝，脉虚欲绝或散大。正脱纯虚无邪，治宜补气敛津，生脉固脱，方用生脉散。阳气暴脱者合用参附汤,作用比较,白虎加人参汤： 清泄暑热力强，益气生津作用弱，用于暑盛而津气耗伤不甚者.,王氏清暑益气汤： 清暑之力较逊，益气生津作用强，用于暑热稍轻而津气耗伤较重者。,（四）邪热在肠,1热结肠腑 【证候】日晡潮热，大便秘结或纯利清水，腹满硬痛，或时有神昏谵语，舌苔焦燥或起芒刺，脉沉实有力。 (注“热结旁流”因燥屎内结，热迫津液下注，以致粪水从旁而下，纯利稀水.),【
16、治法】攻下软坚泄热 【方药】调胃承气汤伤寒论,【讨论】 温病条辨五承气汤方证 1腑实兼小肠热盛：腑实症兼小便短赤疼痛。攻下热结，清泄火腑，用导赤承气汤。“二肠合治”法。 2腑实兼热闭心包：腑实症兼神昏，舌蹇，肢厥，舌绛。攻下热结，清心开窍，用牛黄承气汤。（生大黄未9g，调服安宫牛黄丸二丸）,五承气汤方证,3腑实兼阴液亏损：腑实症兼口干唇裂，舌苔焦燥。攻下热结，滋阴增液，用增液承气汤。 4腑实兼气液两亏：腑实症兼口干咽燥，倦怠少气，撮空肢颤，目不了了，苔焦脉弱。攻下热结，补益气阴，用新加黄龙汤。 宣白承气汤方证见前。,2肠热下利,【证候】 身热，咳嗽，口渴，烦热 下利稀便，色黄热臭，肛门灼热，
