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1、消 渴,认识 便糖,症状:多饮、多食、多尿,消瘦,免疫力下降,上消身热,口渴,烂苹果味,尿糖,血糖高,水肿,失明,也有肥胖 分类:上、中、下消 西医:尿崩症、糖尿病、螺旋藻,饭前半小时胰岛素, 预后:合并症难治,死因 病机:阴虚 病因:富贵病,饮食不节 病位:肺脾肾 治疗:白虎汤,下消、肾气丸,,一、概述病名,消渴是由于阴亏燥热,五脏虚弱所导致的以多饮、多食、多尿、形体消瘦为特征的病证。该病属常见病。,消渴病名,最早见于内经,如素问奇病论曰:“此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。” G:005.一人一首成名曲060四季歌-黄耀明.MP3 在病名方面,根据病
2、机及症状的不同,将消渴分为消瘅、肺消、膈消、消中等。 在病因方面,内经认为五脏不足、情志失调、过食肥甘是消渴的主要病因,强调了体质因素在消渴发病中的重要作用。 而胃肠热结,耗伤津液是其主要病机。,一、概述沿革,一、概述沿革,金匮要略有专篇对消渴的证治进行阐述,立有白虎加人参汤、肾气丸等有效方剂,至今为临床医家所推崇。,诸病源候论消渴候主张“先行一百二百步,多者千步,然后食之”,初步认识到体育疗法对治疗消渴的意义。并对本病的并发症有所记述,认为“其病变多发痈疽”。 外台秘要消渴消中门引古今录验方曰:“渴而饮水多,小便数,无脂似麸片甜者,皆是消渴病也”。又引祠部李郎中云:“消渴者,每发即小便至甜”
3、。对消渴病的临床特点有更深的认识。,一、概述沿革,一、概述沿革,太平圣惠方三消论曰:“夫三*消者,一名消渴,二名消中,三名消肾”。明确提出“三瘸”之说。此后许多医家依据本病三多症状的偏重不同,将消渴分上、中、下三消为治。,一、概述沿革,刘河间三消论即是阐述三消燥热学说的专著。他认为消渴皆归咎于“热燥太甚”,得出了“三消者,燥热一也”的结论。提出消渴的治疗应“补肾水阴寒之虚,而泻心火阳热之实,除肠胃燥热之甚,济一身津液之衰,使道路散而不结,津液生而不枯,气血利而不涩,则病日已矣。”,一、概述沿革,丹溪心法消渴更提出消渴治以“养肺、降火、生血为主”。消渴的治疗,经丹溪学派的充实,形成了以养阴为主治
4、疗的理论。 宣明论方消渴总论云消渴“可变为雀目或内障”。 三消论亦云:“夫消渴者,多变聋盲、疮癣、痤痹之类。”“或蒸热虚汗,肺痿劳嗽”。进一步认识了消渴的并发症。,西医学之糖尿病、尿崩症等出现类似症状者,可参照本证辨证论治。,一、概述相关疾病,多饮、多食、多尿、形体消瘦,或尿有甜味为主要表现。三多症状往往互见,但多有偏重。 疾病早期,或病情较轻者可无消瘦。 日久可见气阴两虚或阴阳两虚的表现,严重可见昏迷、厥脱危象。,二、病象,三、病位,病位在散膏,主要与肺、脾、胃、肾有关。 难经:“脾有散膏半斤。”,四、病类,上、中、下三消。,五、病性,阴虚为本,燥热为标。初病多以燥热为主,病程较长者则阴虚燥
5、热互见,日久则以阴虚、气阴两虚为主,进而阴损及阳,致阴阳两虚。,六、病程,长,为慢性内伤疾病。,七、病因病机,病机关键:阴虚燥热 消渴病多由先天禀赋不足,素体阴虚,复因饮食失节、情志不遂或劳欲过度所致。,七、病因病机,1禀赋虚弱 先天禀赋不足,五脏虚弱,特别是肾脏素虚,阴虚体质者,是消渴病的重要内在因素。灵枢五变所云:“五脏皆柔弱者,善病消瘅” 。,七、病因病机,2饮食失节 长期过食肥甘,醇酒厚味,损伤脾胃,可致脾胃运化失司,积热内蕴,化燥伤津,消谷耗液,导致消渴。素问奇病论曰:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”。,七、病因病机,3情志
6、不调 精神刺激或长期郁怒,五志过极,则气机郁结。郁久化火,火热炽盛,可上烁肺津,中灼胃液,下耗肾阴而致消渴。灵枢五变曰:“怒则气上逆,胸中蓄积,血气逆流,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅”。,七、病因病机,4劳欲过度 房室不节,劳欲太过,则肾精亏损,虚火内生。阴虚火旺,消灼津液而发为消渴。千金要方消渴消中门在论及消渴的病因时曰:“凡人生放恣者众,盛壮之时,不自慎惜,快情纵欲,极意房中,稍至年长,肾气虚竭,此皆由房室不节所致也。”,七、病因病机,1、 阴虚为本,燥热为标。阴津亏损则燥热偏盛,两者又互为因果,阴愈虚则燥热愈盛,燥热愈盛则阴更虚。 2、气阴两虚,阴阳俱衰。阴阳互根互用,消渴病情迁延,可
7、阴伤及气,常见气阴两虚之证。日久则阴损及阳,出现阴阳俱虚,肾脾两衰的证候。,七、病因病机,3、正气不足,瘀血内生。阴虚内热,损津耗液,则血脉为之虚涩而成血瘀。气阴两虚或阴阳两虚,又血液生化乏源、运行无力,亦生瘀血。血瘀又使血脉不通,脏腑失养。因此消渴常与瘀血有关。,七、病因病机,4、脏腑虚损,变证百出。 如肺失滋润,可并见肺痨。 心失濡养,血脉痹阻,可见胸痹心痛。 血脉失养,经络不和,可见肢体麻木之症。 肝肾阴亏,不能上养耳目,可发视瞻昏渺、暴盲、耳聋等病症。 阴虚燥热,瘀阻络脉,易感热毒而发疮疖、痈疽。 肝肾阴亏,阴虚阳亢,燥热内炽,可炼液生风,发为中风。 脾肾两虚,水湿泛滥,而成水肿。 严
8、重者则因阴液极度耗损,虚阳上浮而出现烦躁神昏; 因阳竭阴亡而见昏迷、肢厥、脉微欲绝等危象。,一篱一橹一渔舟, 一丈长竿一寸钩, 一呼一拍复一笑, 一人独占一湖秋。,八、诊断与鉴别,1以多饮、多食、多尿及原因不明之消瘦等症状为主要临床表现。 2也有多饮、多食、多尿症状不明显,以肺痨、眩晕、胸痹心痛、水肿、中风、眼疾、疮痈等病症,或因烦渴、烦躁、神昏等病就诊,或无症状,体检时发现本病者。较多的患者仅以乏力为主要表现。 3血糖测定一般可作出诊断。必要时可做葡萄糖耐量试验、胰岛素释放试验及糖化血红蛋白等检查,尿比重及相关理化检查有助诊断。,八、诊断与鉴别,1口渴症 是指口渴饮水的症状,可出现于多种疾病
9、过程中,外感热病之实热证为多见,与本病的口渴有相似之处。但此类口渴多随所患疾病而出现相应症状,无多尿、多食、消瘦及血糖偏高等临床表现,一般可以区别。,八、诊断与鉴别,2瘿病 证属气郁痰结,阴虚火旺者,常见多食易饥、消瘦等症。与消渴之多食、消瘦相似。但瘿病还有心悸、多汗、眼突、颈部一侧或两侧肿大等症状和体征及甲状腺功能亢进等,无明显的多饮、多尿症状及血糖偏高。,九、辨证论治辨证要点,1辨病位 消渴病的“三多”症状,往往同时存在,病位以肺胃脾肾为主。根据证候不同,其肺燥、胃热、脾虚、肾亏的程度有所区别。一般来说,津伤燥热多是肺胃的病变,阴精亏虚多责于肾,气阴两虚常是脾肾不足,阴阳两虚则更以脾肾衰惫
10、为主。,九、辨证论治辨证要点,2辨标本 本病以阴虚为本,燥热为标,两者常互为因果。因病程的长短以及病情程度的不同,阴虚和燥热的表现又有侧重。 一般病初以燥热多见;病程迁延者,则以阴虚或气阴两虚为主兼有燥热; 或日久病重阴损及阳,则可见阴阳两虚之证。 瘀血作为标证之一,常兼夹于消渴的病程中。,九、辨证论治辨证要点,3辨本症与并发症 多饮、多食、多尿及消瘦为消渴病的基本临床表现。随着病情的进展,其并发症就逐渐显现,常见的并发症有眼疾、痈疽、肺痨、心脑疾病、水肿、肢体麻木等。少数病久或老年患者可以本症不明显,而以并发症为主要临床表现者,须认真辨别。,九、辨证论治治则,以养阴生津,清热润燥为基本原则。
11、* 根据肺、胃、脾、肾病位的偏重不同,阴虚燥热,阴精亏损,气阴两虚证候的情况,配合清热生津、益气养阴及润肺、养胃、健脾,滋肾等法为治。 病久阴损及阳,阴阳俱虚者,则应阴阳俱补。 夹瘀者则宜活血化瘀。 合并心脑疾病、水肿、眼疾、痈疽、肺痨、肢体麻木等病证者,又当视具体情况,合理选用补肺健脾、滋养肝肾、益气养血、通络祛风、清热解毒、化瘀除湿等治法。,九、辨证论治治则,医学心悟三消*:“三消之症,皆燥热结聚也。大法治上消者,宜润其肺,兼清其胃,二冬汤主之;治中消者,宜清其胃,兼滋其肾,生地八物汤主之;治下消者,宜滋其肾兼补其肺,地黄汤、生脉散并主之。 夫上消清胃者,使胃火不得伤肺也;中消滋肾者,使相
12、火不得攻胃也;下消清肺者,滋上源以生水也。三消之治,不必专执本经,而滋其化源,则病易痊矣。”,九、辨证论治分证论治,1、津伤燥热 2、阴精亏虚 3、气阴两虚 4、阴阳两虚 5、瘀血阻滞 胸痹、心悸、水肿、中风 、视瞻昏渺、暴盲、耳聋 、痈疽 、肢体麻木,九、辨证论治分证论治,1津伤燥热 主症:烦渴引饮,口干舌燥,尿频量多,消谷善饥,身体渐瘦。 兼次症:大便秘结,四肢乏力,皮肤干燥。 舌象:舌质红而干,苔薄黄或苔少。 脉象:滑数或弦细或细数。,九、辨证论治分证论治,治法:清热生津。 方药:白虎加人参汤合玉液汤。 白虎加人参汤(石膏、知母、人参、甘草、粳米)。以燥热为重者 玉液汤(黄芪、葛根、知母
13、、山药、天花粉、五味子、鸡内金)津伤甚者 若烦渴甚者,可重用天花粉。 若燥热内炎,热毒为患,口舌生疮者,可加黄连清热解毒。 大便秘结可加大黄以通腑泻热。,九、辨证论治分证论治,2、阴精亏虚 主症:尿频量多,浊如脂膏,口干欲饮,形体消瘦。 兼次症:五心烦热,骨蒸潮热,头晕耳鸣,腰膝疫软,乏力,遗精失眠盗汗,皮肤干燥,瘙痒。 舌象:舌质红,舌体瘦而干,苔少或薄白。 脉象:细或细数。,九、辨证论治分证论治,治法:滋补肝肾,益精养血。 方药:六味地黄丸。宜于消渴病阴精亏耗者长期服用。 阴虚火旺,见五心烦热,骨蒸潮热,遗精失眠盗汗者,可加知母、黄柏滋阴泻火。 尿多而混浊者,可酌加益智仁、桑螵蛸、五味子等
14、缩泉固肾。 遗精可加芡实、金樱子。 失眠可加夜交藤、酸枣仁。 盗汗可加糯稻根、麻黄根。头晕耳鸣者,可改用杞菊地黄丸。,九、辨证论治分证论治,3、气阴两虚 主症:口渴欲饮,能食易饥,尿频量多,神疲乏力。 兼次症:面色不华,或口干而不欲饮,或头晕多梦,手足心热,或纳差腹胀,大便溏薄, 或腰酸膝软,肢体麻木,或自汗盗汗。 舌象:舌质红或淡红,苔白。 脉象:沉细。,九、辨证论治分证论治,治法:益气养阴。 方药:生脉散合六味地黄丸。两方合用之意,是对消渴病以阴虚为本病机的处置。 如阴虚火旺之征明显,见头晕多梦,手足心热者,也可酌加知母、黄柏。 若症见神疲乏力,面色萎黄,纳差腹胀,大便溏薄等以脾虚气弱为主
15、者,可用补中益气汤或参苓白术散化裁治疗。 自汗盗汗明显者,可酌加敛汗之品,如麻黄根、糯稻根、浮小麦、煅牡蛎等。,九、辨证论治分证论治,4阴阳两虚 主症:多饮多尿,尿液混如脂膏,甚则饮一溲一,畏寒,四肢欠温,面色黧黑,耳轮干枯。 兼次症:乏力自汗,或五更泄泻,或水肿尿少,或阳痿早泄。 舌象:舌质淡,苔白而干。 脉象:沉细无力。,九、辨证论治 分证论治,治法:滋阴温阳益肾。 方药:金匮肾气丸。 见五更泄泻者,可合用四神丸温阳除湿。 阳事不举者,酌加巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉等。 早泄者,可加金樱子、桑螵蛸、覆盆子等。,九、辨证论治分证论治,5瘀血阻滞 主症:口干尿多,形体消瘦,面色晦暗。 兼次症:肢体
16、麻木或刺痛,入夜尤甚,或肌肤甲错,唇紫不华。 舌象:舌质暗或有瘀斑,或舌下青筋紫暗怒张,苔薄白或少苔。 脉象:弦或沉涩或结代。,九、辨证论治分证论治,治法:活血化瘀。 方药:血府逐瘀汤。 可酌加丹参、蒲黄、三七等药以加强其活血祛瘀之力。瘀血证候常兼见于消渴的其他证候之中,临床上若并见津伤燥热,或阴精不足,或气阴两虚,或阴阳两虚证候者,宜视瘀血及兼夹之证孰轻孰重,结合前述各证之治法方药化裁为治。,九、辨证论治分证论治,视瞻昏渺、暴盲、耳聋乃为消渴日久,伤阴耗血,元气不足,肝肾亏虚,复因瘀血阻滞,以致耳目失养。肝开窍于目,肾开窍于耳,阴血亏虚,元气不足则不能上承于头,以濡养耳目,血脉不充则血行滞涩,遂成雀盲、白内障、耳聋等症。治以益气养阴、滋补肝肾、活血化瘀为法。阴虚为主者,可选用杞菊地黄丸、明日地黄丸、石斛夜光丸等,气阴两虚者,宜六