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1、急性气管支气管炎,河南中医学院 王娟,急性气管-支气管炎,概念 是由感染、物理、化学刺激或过敏等因素 引起的气管-支气管粘膜的急性炎症。,病因和发病机制 一、感染 二、物理、化学因素 三、过敏反应,临 床 表 现 一、症状：可有发热，咳嗽、咳痰。 发病可急可缓，大多先有上呼吸道感染症状，如咳嗽、发热等。体温可高可低，但多为低热，少数可达3839，可持续数天或持续23周。病初为单声干咳或咳出少量粘液痰，以后随病情发展，咳嗽加剧，分泌物逐渐增多，痰呈粘液脓性。,二、体征：不多，呼吸音正常，呼吸稍增快，早期两肺呼吸音粗糙，可闻干性罗音。以后因分泌物增多而出现粗、中湿罗音，罗音不固定，常在体位改变或咳
2、嗽后减少甚至消失。,实 验 室 检 查 周围血中白细胞计数和分类多无明显改变。细菌感染较重时，白细胞总数和嗜中性粒细胞增高。痰培养可发现致病菌。X线胸片仅有肺纹理增粗。,诊断与鉴别诊断 一、流行性感冒 二、急性上呼吸道感染 三、其他,治 疗 一、休息、保暖、多饮水、足够的热量 二、抗菌药物治疗 三、对症治疗,抗菌治疗,根据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物治疗。一般未能得到病原菌阳性结果前，可以选用大环内脂类、青霉素、头孢菌素类和喹诺酮类等药物。多数患者口服抗菌物药即可，症状较重者可用肌内注射或静脉滴注。,对症治疗,咳嗽无痰，可用右美沙芬、喷托维林（咳必清）或可待因。咳嗽有痰而不易咳出，可
3、选用盐酸氨溴索、溴已新（必嗽平）等，也可雾化帮助袪痰。中成药止咳袪痰药也可选用。发生支气管痉挛，可用平喘药物如茶碱类、受体激动剂等。发热可用解热镇痛药。,风湿热,风湿热（rheumatic fever）是上呼吸道A组乙型溶血性链球菌感染后引起的一种自身免疫性疾病，可有全身结缔组织病变，尤好侵犯关节、心脏、皮肤，偶可累及神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏。本病有反复发作倾向，心脏炎的反复发作可导致风湿性心脏病的发生和发展。,流行病学,本病多发于冬春阴雨季节，潮湿和寒冷是重要诱因。初发年龄以917岁多见，主要发生在学龄期，4岁以前发病很少见，而25岁以后也较不常见。男女比例相当。 虽然，在西方发达
4、国家本病的发病率已有大幅度下降，但在发展中国家的发病率仍甚高。流行期受链球菌感染而未经治疗的患者 风湿热的发病率为1%3%。19921995年我国中小学生年发病率为20/10万，风湿性心脏病为22/10万，风湿热患病率约 80/10万左右。城乡发病率比较，农村高于城市。,临床表现,（1）前驱症状 在典型症状出现前26周，常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染表现，如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等症状。但临床上超过半数患者因前驱症状轻微或短暂而未能主诉此现病史。,主要临床表现,发热； 关节炎-游走性、多发性、打关节，急性发作时红肿热痛、活动受限，不留关节畸形，水杨酸类用后48h可缓解，轻症
5、患者只有关节痛； 心脏炎-心悸、气短、心前区不适，新出现杂音，严重者出现心衰；心包炎可有胸痛、心音遥远、心包摩擦音； 环形红斑和皮下结节发生率3%，舞蹈症多见于儿童，伴情绪不稳；,辅助检查,WBC高、ESR快、CRP高；急性活动期1糖蛋白增高，慢性增殖期2糖蛋白增高； ASO阳性； IgM、IgG、补体、循环免疫复合物增加； Echo能发现心脏病变，但不能诊断；,实验室检查,可测出链球菌感染指标、急性期反应物增高以及多项免疫指标异常。咽拭子培养的链球菌阳性率在2025左右，抗链球菌溶血素“O”（ASO）及抗DNA酶-B阳性率分别在5085左右，后者持续高峰时间较长，对判断链球菌感染病因有较大意
6、义。初发风湿热急性期红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白阳性率较高，可达80。但来诊较晚或迁延型风湿热，ESR加速的阳性率仅60左右，CRP阳性率可下降至25或更低，但血清糖蛋白电泳1及2增高可达70，较前二者敏感。非特异性免疫指标如免疫球蛋白（IgM、IgG）、循环免疫复合物（CIC）和补体C3C增高约占5060。 特异性免疫指标对诊断风湿性心脏炎有重要意义。其中抗心肌抗体（AHRA）用间接免疫荧光法和ELISA法测定阳性率分别为48.3和70，抗A组链球菌菌壁多糖抗体（ASP）阳性率7080，外周血淋巴细胞促凝血活性试验（PCA）阳性率在80以上，后者有较高的敏感性和特异性。,心电图及影像学
7、检查,对风湿性心脏炎有较大意义。心电图检查有助于发现窦性心动过速、PR间期延长和各种心律失常。超声心动图可发现早期、轻症心脏炎以及亚临床型心脏炎，对轻度心包积液较敏感。心肌核素检查（ECT）可测出轻症及亚临床型心肌炎,诊断,1、典型的急性风湿热 传统上采用1992年修订的Jones标准，其内容包括： 主要表现：心脏炎，多关节炎，舞蹈病，环形红斑，皮下结节。 次要表现：关节痛，发热，急性期反应物（ESR、CRP）增高，PR间期延长。 有前驱的链球菌感染证据：即咽拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性，或链球菌抗体效价升高。,诊断,有前驱感染证据-咽拭子阳性、抗体效价升高、快速抗原阳性； 2项主要表现-
8、皮下结节、环形红斑、多关节炎、心脏炎、舞蹈症； 1项主要+2项次要-发热、关节痛、P-R延长、炎性指标升高； 需要与RA、SLE、IE、结核感染性关节炎鉴别；,鉴别诊断,类风湿关节炎：与本病的区别是关节炎呈持续性，伴晨僵，类风湿因子效价升高，骨及关节损害明显； 系统性红斑狼疮：有特殊的皮疹，如蝶形红斑，高效价的抗核抗体、抗dsDNA及抗Sm抗体阳性，可有肾及血液系统的损害。 强直性脊柱炎：有明显骶髂关节炎和肌腱端炎表现，HLA-B27阳性，有家族发病倾向；,鉴别诊断,其它反应性关节炎：有肠道或泌尿道感染史，以下肢关节炎为主。伴肌腱端炎、腰痛，HLA-B27阳性； 结核感染过敏性关节炎（Ponc
9、et 病）：有结核感染史，结核菌素皮试阳性，非甾类抗炎药疗效不佳，抗结核治疗有效； 亚急性感染性心内膜炎：有进行性贫血、瘀斑，脾肿大、栓塞，血培养阳性； 病毒性心脏炎：有鼻塞、流涕、流泪等病毒感染前驱症状，病毒中和试验、抗体效价明显增高，有明显及顽固的心律失常。 上述疾病的早期与风湿性关节炎或心脏炎常易混淆，容易造成误诊，排除性诊断是确诊风湿热的一个不可少的诊断步骤。,治疗,治疗目标 清除链球菌感染，去除诱发风湿热病因；控制临床症状，使心脏炎、关节炎、舞蹈病及其他症状迅速缓解，解除风湿热带来的痛苦；处理各种并发症和合并症，提高患者身体素质和生活质量，延长寿命。,1、 一般治疗,注意保暖，避免潮
10、湿和受寒。有心脏炎者应卧床休息，待体温正常、心动过速控制、心电图改善后，继续卧床休息34周后恢复活动。急性关节炎早期亦应卧床休息，至血沉、体温正常后开始活动。,2、 消除链球菌感染灶,这是去除风湿热病因的重要措施，否则本病将会反复发作或迁延不愈。目前公认苄星青霉素是首选药物 对青霉素过敏或耐药者，可改用红霉素0.25g，日4次，或罗红霉素150mg，每天2次，疗程10天。或用林可霉素、头孢类或喹诺酮类亦可。近年有提出，阿奇霉素5天疗程方法，16岁以上患者第一天500mg/日，分两次服，第25天250mg顿服，经上述足疗程治疗后，可继用红霉素0.5/日或磺胺嘧啶（或磺胺噻唑）,3、 抗风湿治疗,
11、对单纯关节受累，首选非甾类抗炎药，常用乙酰水杨酸（阿司匹林），开始剂量成人34g/日，亦可用其它非甾体类抗炎药，如萘普生、消炎痛等。 对已发生心脏炎者，一般采用糖皮质激素治疗，常用泼尼松，开始剂量成人3040mg/日，分34次口服，病情缓解后减量至1015mg/日维持治疗。 对病情严重，如有心包炎、心脏炎并急性心力衰竭者可静脉滴注地塞米松510mg/日或氢化可的松200mg/日，至病情改善后，改口服激素治疗。抗风湿疗程，单纯关节炎为68周，心脏炎疗程最少12周，如病情迁延，应根据临床表现及实验室检查结果，延长疗程至病情完全恢复为止。,4、 并发症和合并症治疗,在风湿热治疗过程或风湿性心脏病反复
12、风湿热活动等，患者易患肺部感染，重症可致心功能不全，有时并发心内膜炎、高脂血症、高血糖、高尿酸血症，高龄风湿性心脏病患者还会合并冠心病以至急性心肌梗塞。,肾小球肾炎 诊断与治疗,河南中医学院 王 娟,肾小球肾炎,急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 肾病综合征 隐匿性肾小球肾炎,急性肾小球肾炎,临床特点,急性肾小球肾炎是一组以急性肾炎综合征为主要临床表现 急性肾炎综合征：血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压、一过性肾功能损害,病因,多为溶血性链球菌 常见的上呼吸道感染、皮肤感染及病毒和寄生虫等均可引起,发病机制,急性肾小球肾炎都是通过免疫机制所引起。它属于免疫复合物肾炎 机制：1、免疫
13、复合物沉着于肾脏 2、抗原原位种植于肾脏 3、改变肾脏正常抗原，诱导自身免 疫反应 通过抗原抗体复合物激活补体引起肾小球肾炎,临床表现,发病情况：主要发生于儿童，发病前常有先驱感染，多见呼吸道和皮肤感染，潜伏期721天，一般10天 典型表现：突发血尿、蛋白尿、少尿、高血压，部分有一过性氮质血症，血补体C3规律性变化,实验室检查,血尿：镜下或肉眼可见小球性血尿，可见红细胞管型 蛋白尿：属于肾小球性蛋白尿，常见轻、中度蛋白尿，少数表现为肾病综合征水平蛋白尿,肾功能检查,急性肾小球肾炎急性期，可出现一过性氮质血症 肾小管功能不受影响,抗链球菌溶血素O抗体（ASO)与补体,起病前有咽痛者中，90ASO
14、200u，尤其是逐渐上升时更有意义 补体的动态变化是急性肾小球肾炎的重要特征，其变化：血补体C3 及CH50病初下降，6-8周恢复正常,病理特点,毛细血管内增生性肾小球肾炎 光镜：内皮细胞弥漫增生、伴系膜细胞增生，上皮下嗜复红物质沉积 免疫荧光：IgG和C3沿毛细血管壁粗颗粒状沉积 电镜：上皮下驼峰状电子致密物沉积，后期电子致密物沉于系膜区,诊断和鉴别诊断,诊断： 急性肾炎综合征 血补体C3 及CH50病初下降，6-8周恢复正常 鉴别诊断 急进性肾小球肾炎 IgA肾病 系膜毛细血管性肾炎,治疗,自限性疾病 对症治疗和护理 防急性合并症 保护肾功能,治疗,一般治疗 治疗感染灶 对症治疗,饮食,低
15、盐：能改善水肿和高血压，减轻脑水肿和心脏负担 适量蛋白：根据肾功能，若正常时，每天1克/公斤体重。氮质血症时，应每天0.6-0.8克/公斤体重。但要给高生物价的动物蛋白为主，忌食大量植物蛋白 高糖（占总热量7080）：既补充热量，又能减轻肾脏负担 明显少尿时：限制高钾食物（柑桔、香蕉、西瓜等）和药物,休息,重症卧床,水肿及肉眼血尿消、血压正常、可下地活动； 尿少许红、白细胞可上学；有反复注意休息 尿常规正常3月恢复体力活动,高血压,限制水钠摄入：能减轻水肿，一般不需对高血压进行特殊治疗 若有少尿、严重水钠潴溜病人出现高血压：首先应利尿降压，若无效或有高血压脑病者需静脉滴注降压药，但应避免血压迅
16、速下降，一般要求2448小时后血压控制到正常,抗感染,因溶血性链球菌感染选青霉素或红霉素治疗710天,对症,利尿,降压 1.利尿：少尿期用双氢克尿噻口服或速尿肌 注；氮质血症应肌、静脉注射 2.降压：首选硝苯地平0.20.3mg/kg/次 口服或舌下含服，34次/日 卡托普利ACEI/ARB,对症治疗,严重循环充血 利尿扩管、限水、钠；适度（剂量小）强心，不必维持量，肺水肿时用硝普钠；均无效则腹膜或血液透析 急性肾衰 争取时间以利肾功能恢复 呋塞米剂量增至5mg/kg/次；无效，不必再用。控制24小时入液量在400ml/m2,纠正电解质紊乱；透析治疗,慢性肾小球肾炎,临床特点,慢性肾小球肾炎是以蛋白尿、血尿、浮肿及高血压为临床表现的肾小球疾病 特点 1、病程长 2、起病和临床进展隐匿或缓慢持续进行性发展，最终至慢性肾衰竭,病因,尚不清楚 少数由急性肾炎治疗不彻底反复发作迁延不愈发展而来 绝大多数由各种病因，不同病理类型的原发性肾小球疾病发展而来,
