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1、激素在风湿病中的合理使用 朱清 河南省人民医院风湿科,概 述 临床医生熟悉 强大的抗炎作用 快速的退热作用 医生为追求“快速起效”而滥用,概 述,富有争议性的药物 显著疗效和严重副作用及激素依赖性 临床医生和病人对激素“又爱又恨” 风湿病的“鸦片”,激素的临床应用,激素的不良反应与用药对策 激素在关节病的应用 激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用 甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用,激素的不良反应,激素副作用的原因 长期大量用药 使用不恰当的种类和剂型 不适当的停药方式,医源性肾上腺皮质功能亢进 向心性肥胖 满月脸 痤疮 多毛 乏力、低血钾 水肿、高血压 糖尿病等,激素的不良反应,激素的不
2、良反应,医源性肾上腺皮质功能不全 恶心、呕吐 低血糖 低血钠、低血氯、高血钾 心律不齐 低血压等,诱发和加重感染 诱发和加重溃疡 骨质疏松与自发性骨折 无菌性骨坏死 对儿童生长发育和生殖功能影响 行为与精神异常,激素的不良反应,激素应用中一些似是而非的问题,60kg体重的病人 需要用泼尼松每日0.5mg/kg 3种用法 10mg，每日3次 30mg，每日1次 60mg，隔日1次 谁是谁非？,激素应用中一些似是而非的问题,泼尼松 10mg qd （8Am） 地塞米松 1.5mg qd （8Am） 一样吗？,激素应用中一些似是而非的问题,需要静脉注射激素的病人 是用地塞米松8mg 还是用甲基泼尼松
3、龙40mg？ 每月肌注1次曲安奈德 代替每日口服激素，非常方便 病人感觉也好，这种疗法对吗？,激素应用中一些似是而非的问题 临床上有许许多多的象这样似是而非的问题 虽然都非常熟悉激素 日常的医疗工作中又有许多的医生在错误地或不合理地使用激素 激素的合理应用值得探讨,明确思路 确实需要用激素时 必须非常清楚，激素的疗程计划有多长 如只需要很短疗程的激素，如1-3天，最多不超过5天 过敏性病变 抗炎抗过敏作用较强的药物和给药方法 每日3次口服泼尼松或静脉注射地塞米松 不需太多地顾及激素的远期副作用,长疗程使用激素 系统性红斑狼疮 肾病综合征 特发性血小板减少性紫癜等 保护下丘脑-垂体-肾上腺轴(H
4、PA轴） 防止激素减药和停药困难 防止出现医源性肾上腺皮质功能不全,明确思路,选用哪一种激素？,按作用时间长短分为： 短效激素：可的松、氢化可的松 中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙 长效激素：地塞米松、倍他米松 改变剂型的超长效激素：曲安奈德,常用的糖皮质激素种类和作用,注：1。药效持续时间812小时为短效，1236小时为中效，1672小时为长效。 2。可的松和泼尼松需在肝内加氢后才有药效。 3。带星的是国家基本药。,抗炎效力强 作用时间长 对HPA轴危害较严重 不适宜于长疗程用药，只可作为临时用药 治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如
5、果病情重，或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米松,长效激素,短效激素,对HPA轴危害较轻 抗炎效力弱 作用时间短 不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病 主要为肾上腺皮质功能不全的替代治疗,中效激素,如何科学地运用中效激素？ 达到较好的抗炎疗效！ 减少副作用！,中效激素,自身激素分泌的生理曲线特征 夜晚12点是激素水平的低谷 早上8点是激素水平的高峰 如果外源性的激素破坏了夜晚的生理性低谷，就不会产生次晨8点钟的峰值,中效激素,夜间睡前口服一剂中效激素是错误的 风湿病病人解决夜间疼痛应使用非甾体抗炎药 每日三次中效激素，会扰乱自身激素分泌的规律 长期用药会损害HPA轴,Tid：短期使
6、用激素（一般不超过2周） Qd： 较长时间使用激素（如抗风湿治疗） 不要每日三次口服 应该每日一次 在上午8时左右 即激素生理曲线的峰值时间顿服,中效激素,中效激素 Qod：两日剂量合在一起，隔日上午8时顿服 对HPA轴损害更轻 但疗效也相对较差,常用糖皮质激素药动学特性比较,*G. Delespesse, Corticotherapy,血浆17-羟类固醇ug/100ml,正常分泌,外源激素使用后,20 15 10 5 0,8AM,4PM,12Mid.,day,night,8AM,4PM,12Mid.,8AM,day,night,24 Hour Day“ON“ period,24 Hour D
7、ay“OFF“ period,中效激素美卓乐,常用糖皮质激素药动学特性比较,*G. Delespesse, Corticotherapy,长效激素地塞米松,20 15 10 5 0,8AM,4PM,12Mid.,day,night,8AM,4PM,12Mid.,8AM,day,night,24 Hour period,24 Hour period,正常分泌,外源激素使用后,正常分泌,激素选择 自身免疫性疾病选用中效激素 不应选用长效激素 更不应使用“超长效”激素,激素选择 风湿病病人，反复肌肉注射泰必治(地塞米松和保泰松的复方制剂）、曲安奈德等超长效激素 体内激素的生理曲线被压平 副作用严重,
8、激素的临床应用,激素的不良反应与用药对策 激素在关节病的应用 激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用 甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用,上个世纪50年代，用于关节炎的治疗 此后50年，贬褒不一 近10年，得到进一步认识,激素在关节病的应用,Philip Hench,Reichstein,Kendall,类风湿关节炎患者激素用or不用？ 大量or小剂量？ 疗程？ 利大or弊大？,激素在关节病的应用,谁的毒性更大药物或疾病?,药物,疾病,效力,早期确定RA的诊断 记录疾病活动指标 评估预后,病人教育 3个月内开始DMARDs 视情况使用NSAIDs 可局部或口服小剂量激素10mg 理疗/体疗,
9、定期评估疾病活动性,2002年 ACR修订的RA治疗指南,多种DMARD 治疗失败,症状性或结构 性关节破坏,手术,强的松10mgd或等效的其他GCs 迅速减轻多数患者的关节炎急性发作 在关节炎急性发作或伴有器官受累者可给予短 效GCS 必须同时应用DMARDs,风湿病学分会 （2003年）,欧洲抗风湿病联盟年会(EULAR)对激素作用的评价(2004),剂量 强调小剂量激素的应用，泼尼松用量应在2.5- 10mg/日。 DMARD的作用 小剂量激素可减缓骨质破坏，有一定DMARD的 作用。 不良反应 1. 接受小剂量激素（7.5mg/日）治疗时，RA患 者的糖尿病及高血压发生率无增高。 2.
10、 小剂量泼尼松（5-7.5mg/日）有可能使骨质疏 松发生率增高，但尚需进一步研究。同时补充 钙剂和维生素对患者有益。 并用DMARD 不宜单用，应同时合用DMARD控制病情。 适应证 严格掌握适应证，慎重选择。,28.7%,12. 8%,58.5%,国内RA患者激素应用情况统计,小剂量的GCs（泼尼松10mg/d） 对缓解活动期RA患者的临床症状有效 迅速改善由关节炎症导致的关节功能下降 American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines.Guidelines for the man
11、agement of rheumatoid arthritis:2002 Update.Arthritis Rheum,2002,46:328-46,激素在关节病的应用,激素在关节病的应用,300例RA，将使用DMARDs的227例患者分为GC治疗组(89例)和非GC治疗组(138例) 两组总有效率分别为86.5%，66.0%(P0.05) 起效时间分别为(35土16)周、(54土19)周(P0.05） 小剂量泼尼松(10mg/d或5mg,2次/d）对于活动性RA患者能较快、明显的改变疾病的活动程度 谢雯，舒荣，张奉春. 糖皮质激素治疗类风湿关节炎的临床分析 中华全科医师杂志， 2005,4:
12、153一5.,用小剂量激素治疗RA的策略如下 病程(年) 有骨侵蚀 无骨侵蚀 5 没验证 没必要,激素在关节病的应用,除小剂量糖皮质激素外，对类风湿关节炎患者还可以使用大剂量皮质激素 伴有危及生命的血管炎或系统性损害者 难治性类风湿关节炎用小量激素不能控制症状者 在病情改善药物生效之前，作为一个过渡药物，以尽早控制症状 吴东海. 类风湿关节炎的治疗原则. 继续医学教育，2005,19:43-46 .,激素的局部使用（关节腔内注射）,适应症 一般症状较轻 少数关节肿痛或关节(腿鞘)有明显炎症 全身治疗疗效差的少数受累关节的辅助治疗,关节腔内注射目的,减轻关节炎的症状和体征 改善关节的功能 帮助患
13、者树立治疗有效的信心,关节腔内注射激素注意事项,两次关节内注射的时间间隔要长（同一关节3个月内勿重复注射） 负重关节注射后要限制活动 有关节腔积液者应先抽出积液然后再注入激素,参考剂量（美国风湿病协会推荐）,手足小关节 2.5-15mg* 腕和肘关节 10-20mg* 膝、踝和肩关节 20-50mg* 髋关节 25-50mg* * 泼尼松混悬液或相应药物,关节腔内注射激素禁忌征,活动性感染性关节炎 关节附近软组织有感染 接受抗凝治疗或凝血障碍的病人 严重关节急性损伤、不稳定关节,激素的临床应用,激素的不良反应与用药对策 激素在关节病的应用 激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用 甲基泼尼
14、松龙冲击治疗的临床应用,激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用,风湿病：系统性红斑狼疮、血管炎、皮肌炎等各种累及内脏的结缔组织病 其它系统：肾小球肾炎、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜、溶血性贫血等 严重的哮喘等也常需要使用较大剂量的激素,标准的激素治疗,大剂量激素疗法 每日12 mg/kg的泼尼松 急性期可分3次口服，稳定后尽量改为每日1次8AM顿服，缓解后改为隔日1次 剂量1mg/kg者，6-8周开始减量，一般以每10天减10%的剂量，为了方便记忆，可每2周减1片激素 剂量2mg/kg者，应尽量在1-3周内将剂量减至1mg/kg 有学者主张当剂量减至0.5mg/kg时，维持2-3个
15、月，以后再缓慢减药，实际应用时，应根据病情需要而定,总体原则,剂量和疗程因病情需要而定 避免过分依靠激素和延长疗程 当出现减药，停药困难时，需要考虑的是加用激素助减剂（主要是免疫抑制剂），而不是盲目增加激素 激素主要是控制急性期的活动性病变，不能从根本上控制疾病，注意及时选用适当的免疫抑制剂,激素的临床应用,激素的不良反应与用药对策 激素在关节病的应用 激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用 甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用,重症的风湿病需要 大剂量激素，甚至冲击治疗,激素冲击疗法在危重风湿病中的应用,危重风湿病 临床常需要超大剂量激素的冲击治疗 甲基泼尼松龙是最佳选择 也叫做甲基泼尼松龙
16、（MP）冲击疗法,甲基泼尼松龙冲击疗法,疗法：甲基泼尼松龙5001000mg，加入5%葡萄糖100200ml，静脉滴注12小时左右 疗程：每日1次，连续3天为一个疗程，病情严重者第一个疗程可用5天，疗程间隔期530天 大部分病人在12个疗程后病情可有转机，改用标准的大剂量激素疗法 少数病人需要多个疗程才能使病人脱离险情,MP冲击治疗对于风湿病危象（如狼疮危象）疗效快,常有立竿见影，起死回生的效果 剂量高于常规大剂量激素的25倍，会存在一些副反应 不敢使用MP冲击治疗，使病人失去了抢救的时机 大胆使用MP冲击治疗，不懂其副反应的防治，冒险用药,甲基泼尼松龙冲击疗法,甲基泼尼松龙冲击疗法 激素冲击治疗只能暂时缓解急性期的炎症性病变 不能从根本上控制病情 需要加用治疗风湿病的慢作用药，如环磷酰胺等 激素冲击治疗在危重风
