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1、糖尿病肾病血透患者护理查房 福州市第二医院肾内科,病例资料,现病史：患者黄秀芳，女，63岁。患者自诉入院前20余年无明显诱因出现多饮2多食，确诊为2型糖尿病：6个月前“感冒”后出现双下肢浮肿，2个月前出现乏力，并时感恶心、不欲饮食。为进一步确诊， 2014年5月1日以“多饮多食20余年，乏力、恶心2个月”收入我科。医生给予低盐低脂糖尿病优质蛋白饮食和改善肾功、控制血压血糖、纠正贫血、改善循环、纠正高甲低钙等治疗，余6月9日行血液透析治疗。 既往史：高血压、冠心病、糖尿病、动静脉内瘘术后 过敏史未发现家族史无特殊。,体格检查,T 36.8 P 85次/分 R 19次/分 Bp 142/52mmH
2、g 发病以来精神睡眠食欲欠佳 神清、营养中等 肾病面容、皮肤黏膜色泽稍苍白 双下肢轻度浮肿 右前臂内瘘处4CM长手术疤痕,辅助检查,2014年5月2日 血常规 ：WBC 12.0*10*9/L HGB 88 g/L 肾功能 ： BUN 29.1mmol/L CREA 894.9umol/L 凝血项 ： TT 25.3S (1216s) Fib 5.02g/l,血透记录,2014年6月9日在心电监护下经右前臂内瘘首次诱导透析两个小时，术中出现血压高给予尼群地平一片口服后症状缓解，无其他不适，脱水量为0.5kg，血透后患者病情较之前有所缓解,辅助检查,2014年6月9日首次血透 透前 CREA 7
3、08.6umol/L BUN 42.1mmol/L 透后 CREA 560.4umol/L BUN 29.8mmol/L,护理问题,1 体液过多：与肾脏不能排出足够体液和电解质、少尿、水钠潴留有关 2 营养失调；低于机体需要量 与病人食欲下降、限制饮食中蛋白质、血液透析及原发疾病等因素有关 3 有感染的风险：与蛋白质限制摄入、机体免疫功能低下和侵入性操作有关。,4 焦虑及恐惧：与病情重、长期血液透析、疾 病造成的形象改变及治疗的效果有关。 5 有皮肤完整性受损的危险： 与体液过多、机体抵抗力下降有关。 6 知识缺乏： 缺乏疾病及血液透析相关知识 7.潜在并发症：低血糖、高血压脑病、急性左心衰、
4、 血液透析相关并发症等,护理问题,1.体液过多,护理目标：改善低蛋白血症，减轻水肿 护理措施：1 限制水的摄入、严密观察水肿情况； 2 定期测量患者体重，观察患者生命 体征，特别是血压的变化； 3 高蛋白饮食可加重肾脏负担， 对肾不 利， 提倡正常量的优质蛋白摄入或给 予人血白蛋白支持治疗； 4 低盐饮食，勿食腌制食品； 5 卧床休息时适当抬高肢体，加快静脉 回流以减轻水肿。,2 营养失调,护理目标：营养状况逐步改善 护理措施：遵医嘱予优质蛋白糖尿病饮 食，限制植物蛋白的摄入。 供给病人充足的热量，减少体 内蛋白质的消耗。 改善病人食欲，提供整洁舒适 的进食环境。 定期监测肾功能和营养状况,4
5、 恐惧及焦虑,预期结果：病人情绪稳定 护理措施： 由于病情重需长期血液透析，患者思想包袱较重，因此了解并鼓励病人说出自己的思想顾虑很重要，帮助病人寻求社会支持系统，鼓励病人及家属胸怀开阔，思想放松，避免消极悲观，学会调养情志，使病人早日稳定病情。,3 有感染的风险,护理目标：无感染发生 护理措施：1.保持皮肤清洁、干燥，避免皮 肤受摩擦或擦伤 2.进行侵入性操作时部位常更换 并严格执行无菌原则 3.常观察有无感染征兆 4.坚持医嘱用药，勿自行减量或 停用激素，注意监测血药浓 度，观察有无药物副作用,5 有皮肤完整性受损的危险,护理目标：皮肤完好无受损 护理措施：1 卧床休息时应避免局部长时间受
6、 压，嘱患者经常变换体位， 可协 助翻身，每2小时1次，协助翻身时 应避免拖、拉、拽等动作，动作要 轻柔，以免损伤皮肤 2 协助病人做好全身皮肤黏膜的清 洁，保护好水肿皮肤，清洗 时勿过分用力，避免撞伤、 跌伤。 3 观察皮肤有无红肿、破损、 化脓等情况发生。,6 潜在并发症,预期结果：低血糖、高血压脑病、 急性左心衰、血液透析 相关并发症发生 护理措施：1 配合治疗，坚持医嘱用药 2 配合医生，做好病情监测,查房讨论,注射胰岛素的注意事项,1.注意胰岛素的剂型、剂量， 抽取药液时量要准确 2.注射部位用75%酒精消毒且常更换 3.餐前半小时注射，应按时定量进食 4.注意观察不良反应：低血糖反
7、应、荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克等,糖尿病肾病的分期及表现,1.肾小球高滤过和肾脏肥大期：初期改变与高血糖水平一致本期没有病理组织学损伤 2.正常白蛋白尿期 ：GFR高出正常水平 ，这一期能良好的控制血糖，病人可以长期稳定处于该期。 3.早期糖尿病肾病期，又称“持续微量白蛋白尿期” :肾脏病理出现肾小球结节样病变和小动脉玻璃样变 ,现微量白蛋白尿 4.临床糖尿病肾病期 :出现典型的K-W结节。持续性大量白蛋白尿或蛋白尿大于500mg/d，约30%病人可出现肾病综合征，GFR持续下降。 5.终末期肾衰竭:GFR10ml/min。尿蛋白量因肾小球硬化而减少,尿毒症症状明显，需要透析治疗。,糖尿病肾病患者血管通路护理,1 内瘘术后适当使用抗凝剂以防血栓堵塞内瘘，当有血栓形成时，尽早行外科处理 2 后尽早抬高肢体，加强术肢锻炼，加强营养，使血管充分扩张。 3 HD过程中注意血流量和静脉压的变化，血流量不佳或血路静脉压持续较高水平时，说明有血栓形成，应尽早行外科处理 4 内瘘应待6周8周“成熟”后方可使用，首次使用要求护士技术熟练，1次穿刺成功 5 避免内瘘侧肢体受压和用力过猛，避免在内瘘侧肢体进行各种注射、治疗和测量血压，以防止感染或形成血肿 6 透析后指压10 min15 min，在拔针后24 h热敷并用喜疗妥软膏轻轻按摩穿刺处及周围皮肤，每天2次或3次,Thank you!,
