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1、1,手足口病重症治疗,2,重症病例定义,患手足口病的病人出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，即为重症病例。重症多发生于5岁以下儿童，病情凶险，可致死亡或留后遗症，主要由EV71引起。,3,手足口病四阶段(卫生部),卫生部肠道病毒（EV71）诊疗指南(2008年版)将其分为4个阶段: 手足口病疱疹性咽峡炎阶段 神经系统受累阶段 心肺功能衰竭阶段 生命体征稳定阶段,4,手足口病分期（台湾）,1期：发病期,发热,口腔溃疡,手、足、臀部皮疹 2期：无菌性脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎期,表现为急性肢体无力、肌阵挛、惊厥、意识模糊等,5,3A期：自主神经失调期，表现为出冷汗、四肢冰冷、高血压、高血糖、血
2、WBC升高、呼吸急促和心率加快等症状，可出现肺水肿，以血压升高开始，持续数小时至1d。 3B期：心功能衰竭期，心搏逐渐增快提示心输出量可能下降；可发生肺出血。如未获及时有效治疗，收缩压会逐渐下降，低于同年龄正常值的下限。 4期： 恢复期,手足口病分期（台湾）,6,重症病例主要特点,年龄小于5岁，尤3岁以下婴幼儿多见 多起病后14天内发生 主要表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭症状 主要为EV71感染所致,7,重症病例临床表现,神经系统表现：脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、脑干脑炎 精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射减弱或消失 危重病例可表现为频繁抽搐、
3、昏迷，脑水肿、脑疝,8,重症病例临床表现,呼吸系统表现：神经源性肺水肿、肺出血、中枢性呼吸衰竭（如脑疝） 呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰） 呼吸节律改变 肺部可闻及痰鸣音或湿罗音,9,EV71相关性肺水肿、肺出血,是重症最显著的临床征象 神经源性（重症脑炎，特别是脑干脑炎） 中枢性a-肾上腺素能神经兴奋，体循环血管收缩，短时大量血液涌入肺循环 尸检：不支持心源性和肺炎引起的肺水肿,10,呼吸困难4H 呼吸困难12H,11,重症病例临床表现,循环系统表现：延髓血管运动中枢严重损害 尸检：无明显心脏炎症 心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失 四肢发凉，大理石样花纹，指
4、（趾）发绀，毛细血管再充盈时间明显延长 面色苍白，口唇发绀 血压升高或下降,12,毛细血管再充盈时间,温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒,13,危重症病例的早期识别,年龄小于5岁，尤其3岁患儿，可在短期内发展为危重病例 持续高热 精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、抽搐等中枢神经系统症状 呼吸心率增快 高血压 出冷汗、末梢循环不良 血常规WBC计数明显增高 血糖升高,14,危重病例,1、主要指标 出现呕吐、精神差、易惊、肢体无力或震颤、抖动等中枢神经系统症状，意识障碍严重或快速加重 末梢循环不良，严重者（CRT显著延长）预后差并有肺出血可能 心率明显增快/高血压/低血压 出现呼吸急促或呼吸
5、困难，节律不规整，胸片提出肺部改变 年龄5岁儿童,15,危重病例,2、次要指标： 持续高热 常无皮疹或皮疹不典型 血常规WBC计数增高或明显减低 血糖明显升高 符合：1项主要指标或以上+1项次要指标或以上者考虑为危重症病例,16,神经源性肺水肿的高危因素,高血糖 白细胞升高 急性迟缓性瘫痪 三者共同构成神经源 性肺水肿高危因素,17,危重症前兆,持续昏睡 频繁呕吐 肌阵挛逐渐加重或/和抽搐,18,死亡原因,神经源性肺水肿 脑干脑炎、脑疝 循环功能衰竭,19,重症病例的实验室检查,外周血白细胞 重症病例白细胞计数可明显升高 血生化检查 部分病例ALT、AST、CK-MB轻度升高 重症病例血糖可升
6、高 血气 脑脊液检查 外观清亮，压力增高 白细胞增多 蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常,20,重症病例的物理学检查,X线胸片 双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影 头颅核磁共振 以脑干、脊髓灰质损害为主 脑电图 部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波 心电图 无特异性改变，可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变,21,22,重症病例治疗,严密监测生命指征（定期评价），注意严重并发症。 吸氧（鼻导管、面罩） 确保两条静脉通道的畅通 头肩抬高15-30度，插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿） 呼吸功能障碍时，气管插管使用正压机械通气 避免刺激
7、 及时调节液体入量，维持血压稳定及水电解质平衡 肠道管理,23,重症病例治疗,控制颅内高压：20%甘露醇0.51.0g/kg/次，根据病情每36小时一次，2030min静脉注射，必要时加用速尿或甘油果糖。 静脉注射免疫球蛋白:大剂量丙球1g/kg.次2次，2g/kg.次1次 糖皮质激素治疗:重症及危重症及早使用。参考剂量：甲基泼尼松龙12mg/（kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kgd），病情进展快、凶险者甲基泼尼松龙10-20mg/kgd（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.51.0mg / kgd） 其他对症治疗：如降温、镇静、止惊、纠正电解质紊乱。,24,重症病例治疗,血管活性药物
8、：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺、东莨菪碱等药物； 监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。 抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁、奥美拉唑等。 人工胶体、白蛋白、血浆等防治渗漏综合征 有效抗生素防治继发肺部感染 促进各脏器功能恢复药物,25,气管插管和呼吸支持,有呼吸衰竭，特别是肺水肿者早插管机械通气 呼吸机参数根据血气、X线胸片结果随时调整 肺出血主要依靠呼吸机正压止血，特别是PEEP 频繁吸痰不利于止血,26,提示需要机械通气的征象,呼吸增快、表浅、节律不规整 面部潮红、多汗 肢体抖动或易惊、抽风、双眼上翻进行性加重 意识障碍进行性加重或昏迷 血压进行性升高 心率改变（快或
9、慢） 四肢末端凉 疯疹 皮肤花斑、紫绀 胸片提示渗出性改变,27,诊断治疗关键点,从大量普通病例中识别出重症 积极监护和治疗重症 防止重症进展成危重症,28,手足口病诊治中关键环节,1.早期发现及诊断手足口病 2.及时发现重症 一般重症：早期神经系统受累表现为惊吓、精神差、嗜睡，头痛、呕吐等，进一步发展除上述症状加重外，出现肌阵挛、肢体震颤、无力、肌张力低下、眼球震颤或眼球运动异常、异常哭闹、惊恐眼神等 危重症：神经系统受累进一步加重即进入心肺衰竭期（神经源性肺水肿期），表现为呼吸急促、心率增快、血压增高、烦躁不安、四肢末端凉、皮肤发花等，严重者昏迷、肺出血、血压下降或测不到等 注意观察重症病人病情演变，及时查血象、血糖及胸片。 3.积极阻断一般重症病人进展为危重症病人：及早干预，及时救治，规范用药,29,手足口病重症治疗关键措施,积极规范应用降低颅内压药物 静脉注射免疫球蛋白 糖皮质激素治疗 根据病情需要适时插管机械通气 维持水电解平衡，确保有效循环血量及灌注，适量应用血管活性药物,30,谢谢！,
